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Angiomyolipom der Niere

Das Angiomyolipom der Niere (RAML) ist die häufigste Form des Angiomyolipoms, einer benignen Neoplasie, über deren Ätiologie nur wenig bekannt ist. Patienten, die an tuberöser Sklerose oder sporadischer Lymphangioleiomyomatose leiden, sind prädisponiert für die Entwicklung von RAML. Die meisten RAML wachsen langsam und bedürfen keiner spezifischen Behandlung, nur regelmäßiger Folgeuntersuchungen. Wenn entschieden wird, dass eine Therapie notwendig ist, kann aus folgenden Behandlungsmöglichkeiten gewählt werden: Pharmakotherapie mit Everolimus, Kryoablation, Radiofrequenzablation, Embolisation der Nierenarterie, Nephrektomie.


Symptome

Die meisten RAML-Patienten sind asymptomatisch. Die durchschnittliche Größe des Tumors bei Diagnosestellung beträgt 4 bis 6 cm und je kleiner er ist, umso unwahrscheinlicher ist es, dass er Beschwerden verursacht [1]. Gelegentlich bereiten RAML den Betroffenen Schmerzen im Bereich von Rücken und Flanke. RAML können auch mit einer Hämaturie einhergehen. Es wurde geschätzt, dass sich bei etwa 10% der Patienten, die mit einer RAML-assoziierten Hämaturie vorstellig werden, eine renale Masse palpieren lässt. Weiterhin besteht bei dieser Patientengruppe ein erhöhtes Risiko auf spontane retroperitoneale Hämorrhagien, wobei diese Kondition als Wunderlich-Syndrom bezeichnet wird. Besonders schwangere Frauen sind empfindlich für derartige Komplikationen und können sogar einen lebensbedrohlichen hämorrhagischen Schock erleiden [2] [3].

Bei Patienten, die an tuberöser Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose leiden, sind RAML-assoziierte Symptome selten der Grund der Erstvorstellung. Tuberöse Sklerose ist eine Erkrankung, die mit geistiger Retardierung und Epilepsie einhergeht, die oft schon beim Säugling festgestellt werden. Betroffene sind zudem für weitere mesenchymale Neoplasien prädisponiert, von denen die schmetterlingsförmig angeordneten Angiofibrome im Gesicht wohl die charakteristischsten sind. Angiomyolipome entwickeln sich bei diesen Patienten nicht nur in den Nieren, sondern auch in der Leber und möglicherweise in anderen Organen. Die Lymphangioleiomyomatose tritt oft im Rahmen der tuberösen Sklerose auf und nur selten als sporadische Erkrankung, bei der kein Zusammenhang zur tuberösen Sklerose besteht. Die Lymphangioleiomyomatose manifestiert sich in Form unspezifischer respiratorischer Symptome wie Schmerzen in der Brust, Dyspnoe und Husten.

Flankenschmerz
  • Klinik des Angiomyolipoms der Nieren Flankenschmerzen Potentiell lebensbedrohliche Blutung durch spontane Ruptur in das Retroperitoneum (Wunderlich-Syndrom). Eine Schwangerschaft verstärkt das Rupturrisiko.[urologielehrbuch.de]
  • Gelegentlichen habe ich Flankenschmerzen, vor allem unter Stress, und 3 Mal hatte in all den Jahren kollikartige schlimme Schmerzen, deren Ursache man jedoch nicht gefunden hat.[krebs-kompass.de]
  • Die Symptome sind unspezifisch, es treten gegebenenfalls Flankenschmerzen auf. Daher können bildgebende Verfahren einen möglichen Diagnosehinweis geben (siehe unten).[de.wikipedia.org]
  • Nur noch wenige Patienten weisen die klassischen Symptome auf wie Blut im Urin, Flankenschmerzen, eine tastbare Geschwulst im Oberbauch, oder Veränderungen der Blutwerte, die dann zur Diagnose eines Nierentumors führen.[urologie-halle.de]
  • Meistens wird der Tumor im Alter zwischen 40 und 60 Jahren entdeckt und nur noch wenige Patienten weisen die klassischen Symptome auf wie Blut im Urin, Flankenschmerzen, eine tastbare Geschwulst im Oberbauch, oder Veränderungen der Blutwerte, die dann[urologie-saalekreis.de]
Hämaturie
  • RAML können auch mit einer Hämaturie einhergehen. Es wurde geschätzt, dass sich bei etwa 10% der Patienten, die mit einer RAML-assoziierten Hämaturie vorstellig werden, eine renale Masse palpieren lässt.[symptoma.com]
  • Wenn signifikante Blutungen des Patienten kann hämorrhagischen Schock entwickeln, Peritonitis; Entwicklung von Bluthochdruck; Mit einer großen Menge an Angiomyolipomen Nierentumor während Palpation gefühlt werden; Das Auftreten von Blut im Urin (Hämaturie[noillde.bitballoon.com]

Diagnostik

Da die meisten Patienten keinerlei Beschwerden haben, handelt es sich bei RAML meist um Zufallsbefunde. Die Tumoren sind auf Aufnahmen, die im Rahmen von Sonografie, Röntgen, Computertomografie oder Magnetresonanztomografie angefertigt werden, recht gut zu erkennen [1]. Sie unterscheiden sich von anderen Nierentumoren insbesondere durch ihren hohen Fettanteil, der dem RAML sein charakteristisches, heterogenes Erscheinungsbild verleiht. Die Anteile von Gefäßstrukturen, glatter Muskulatur und proliferierenden Adipozyten am neoplastischen Gewebe variieren jedoch von Fall zu Fall und es wurden wiederholt Fälle beschrieben, in denen RAML nur minimal Fett enthielten. Bis zu 5% aller Fälle sind in diese Kategorie einzuordnen [4]. Im Gegensatz zum typischen, triphasischen RAML stellen sich diese Tumoren als homogene Massen dar und sind leicht mit einem Nierenzellkarzinom zu verwechseln. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Studien angestellt, um Parameter zu definieren, die eine zuverlässige Unterscheidung von RAML und Nierenzellkarzinomen erlauben.

Eine detaillierte Übersicht zu Befunden aus der bildgebenden Diagnostik in Fällen von RAML mit minimalem Fettanteil und verschiedenen Typen des Nierenzellkarzinoms wurde kürzlich von Lim et al. Veröffentlicht [5]. Von diesen Autoren wurde postuliert, dass die Kombination aus Hypointensität auf T2-gewichteten Aufnahmen, niedrigen scheinbaren Diffusionskoeffizienten und einer deutlichen frühen Kontrastverstärkung in der Computer- oder Magnetresonanztomografie bei einem RAML, nicht aber bei einem Nierenzellkarzinom zu erwarten wäre [5]. An anderer Stelle wurde behauptet, dass kalzifizierte Bereiche nur in Nierenzellkarzinomen auszumachen wären [6], aber in der Literatur finden sich auch gegenteilige Aussagen [7]. Insgesamt ist zu sagen, dass bislang keine dieser Hypothesen in umfangreicheren Studien bestätigt wurde und dass ist vielleicht nicht immer möglich ist, ein RAML von einem Nierenzellkarzinom zu unterscheiden, wenn nur die Ergebnisse aus der bildgebenden Diagnostik berücksichtigt werden.

Anamnestische Daten, Befunde der histologischen Untersuchung von Biopsieproben und Ergebnisse genetischer Analysen können jedoch den Verdacht auf ein RAML untermauern. RAML werden typischerweise bei jungen Frauen diagnostiziert, während Nierenzellkarzinome in der Regel bei Patienten im Alter von 40 bis 60 Jahren festgestellt werden, falls sie sich nicht im Zusammenhang mit Erbkrankheiten entwickeln, die für Tumore prädisponieren. Bei denjenigen, bei denen zuvor eine tuberöse Sklerose oder eine Lymphangioleiomyomatose diagnostiziert wurde, besteht ein wesentlich höheres Risiko für RAML als für Nierenzellkarzinome. Bezüglich der histologischen Merkmale des Tumors ist anzumerken, dass es aufgrund der Heterogenität des RAML mitunter schwierig ist, eine repräsentative Probe zu gewinnen. In jedem Fall empfiehlt sich die immunhistochemische Färbung von Biopsieproben, wobei sich in RAML Aktinfilamente der glatten Muskulatur und HMB-45, nicht jedoch CD10 und CD34 nachweisen lassen, die aber bei einem Nierenzellkarzinom zu erwarten wären [8]. Schließlich deutet die Präsenz von Mutationen der Gene TSC1 oder TSC2 auf eine tuberöse Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose und damit auf ein RAML hin. Derartige Mutationen lassen sich mithilfe verschiedener molekularbiologischer Techniken nachweisen.

Therapie

Periodische Folgeuntersuchungen, die sowohl eine Allgemeinuntersuchung als auch die bildliche Darstellung der Nieren beinhalten, werden bei kleinen RAML empfohlen, die keine Symptome verursachen und bei denen keinerlei Verdacht auf Malignität besteht. In der Regel wird zu jährlichen Check-ups geraten. Bei sporadischen RAML ist ein langsames Wachstum zu erwarten, aber bei Tumoren, die sich im Rahmen einer tuberösen Sklerose entwickeln, können die Neoplasien schnell an Größe zunehmen. Es soll darauf hingewiesen werden, dass unbedingt auch der Blutdruck von RAML-Patienten zu überwachen ist, da Nierentumore die Funktion der Nieren in der Blutdruckregulation beeinträchtigen können. Weiterhin sind Blutproben zu entnehmen, um die Nierenparameter zu überprüfen [9].

Vor wenigen Jahren wurde Everolimus, ein mTOR-Inhibitor, zur Behandlung des RAML bei Patienten mit tuberöser Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose zugelassen. Die mTOR-Signalkaskade spielt in der Pathogenese dieser Erkrankungen eine entscheidende Rolle [7] [10]. Kryoablation, Radiofrequenzablation und Embolisation der Nierenarterie werden ebenfalls zur Therapie von RAML angewandt, unabhängig von deren Assoziation mit den zuvor genannten Erkrankungen. Der Embolisation der Nierenarterie kommt eine besondere Bedeutung zu, wenn es darum geht, das Risiko zukünftiger Hämorrhagien mit folgendem hämorrhagischem Schock zu reduzieren; Kryo- und Radiofrequenzablation dagegen kommen vor allem zur Behandlung kleiner, aber symptomatischer RAML in Betracht [4]. Während für letztere über niedrige Komplikationsraten bei zufriedenstellendem Erhalt der Nierenfunktion berichtet wurde [11], scheint das Risiko, dass eine Neuintervention notwendig wird, bei den Patienten, bei denen eine Embolisation der Nierenarterie durchgeführt wurde, besonders hoch zu sein [12].

Chirurgische Eingriffe wurden bei symptomatischen RAML und bei Tumoren, deren Größe 4 cm übersteigt oder in denen Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm entdeckt wurden, empfohlen, und darüber hinaus für Frauen im gebärfähigen Alter und wenn ein Malignom nicht endgültig ausgeschlossen werden kann [7]. Es wurde jedoch wiederholt betont, dass vor einem solchen Eingriff alle Therapieoptionen gut abzuwägen sind, da die Komplikationsrate der Operation recht hoch ist und diese zudem mit einem erhöhten Risiko auf spätere Niereninsuffizienz und terminales Nierenversagen einhergeht [13]. Fällt die Entscheidung zur Operation, kann eine partielle, totale oder radikale Nephrektomie durchgeführt werden. Falls die Situation einen chirurgischen Eingriff erfordert, der Allgemeinzustand des Patienten diesen aber nicht erlaubt, kann versucht werden, mithilfe alternativer Behandlungsmöglichkeiten das Tumorwachstum zu verzögern und das Risiko von Rupturen von Aneurysmen zu vermindern, bis der Patient operationstauglich ist.

Prognose

RAML sind benigne Tumoren und gehen im Allgemeinen mit einer guten Prognose einher. In der Literatur finden sich jedoch Einzelfallberichte über ein Übergreifen auf benachbarte Gewebe, auf die Nierenvene oder die Vena cava inferior, sowie über die Streuung in regionale Lymphknoten oder gar in den Dickdarm [1]. Es wird angenommen, dass ein solches Wachstumsverhalten vor allem beim epithelioden Subtyp des RAML auftritt, einer seltenen Variante des Tumors, die auch als atypisches oder Onkozytom-ähnliches RAML bezeichnet wird [14]. Epitheliode RAML unterscheiden sich von typischen, triphasischen RAML vor allem dahingehend, dass ihnen die sonst charakteristischen Gefäßstrukturen und Fettanteile fehlen.

Ätiologie

RAML wurden ursprünglich als Hamartome klassifiziert, weil man davon ausging, dass sie das Resultat einer abnormen Proliferation bestimmter Komponenten des Nierenparenchyms wären. Diese Einordnung wurde inzwischen überarbeitet und heute sind RAML als perivaskuläre epitheliodzellige Tumoren gelistet. Derartige Tumoren können sich an den unterschiedlichsten Stellen in den inneren Organen und im Weichgewebe bilden und sind auf eine klonale Vermehrung von Epitheliodzellen, die die Blutgefäße umgeben, zurückzuführen [15]. Während bekannt ist, dass sowohl die tuberöse Sklerose als auch die sporadische Lymphangioleiomyomatose durch Mutationen in einem der beiden Tumorsuppressorgene TSC1 oder TSC2 verursacht werden, weiß man nur wenig über die Ätiologie sporadischer RAML.

Epidemiologie

RAML sind die am häufigsten vorkommenden, soliden, gutartigen Nierentumore. RAML und andere perivaskuläre epitheliodzellige Tumoren betreffen zumeist Frauen [15]. Das Geschlechterverhältnis beträgt etwa 2:1, wie in einer großangelegten japanischen Studie festgestellt wurde, in der nahezu 18.000 Individuen auf Nierentumoren gescreent wurden. RAML wurden bei 0,22% aller untersuchten Frauen und bei 0,1% der Männer diagnostiziert [16]. Die Gesamtprävalenz von RAML wurde auf 0,13% berechnet [16].

Etwa 20% aller RAML-Patienten leiden an tuberöser Sklerose. Der Anteil an Personen, die von einer sporadischen Lymphangioleiomyomatose betroffen sind, ist aufgrund der Seltenheit der Erkrankung wesentlich geringer.

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

RAML entwickeln sich innerhalb des Nierenparenchyms als gut umschriebene Tumoren, die für gewöhnlich nicht auf die Nierenkapsel oder Gewebe im perirenalen Raum übergreifen [7]. Es handelt sich um mesenchymale Neoplasien, die typischerweise aus abnormen, ekzentrischens und dickwändigen Gefäßen, glatten Muskelzellen in unterschiedlichen Reifestadien und Adipozyten aufgebaut sind. Hämorrhagien können makroskopisch erkennbar sein oder in der histologischen Untersuchung auffallen, aber Nekroseherde sind nicht charakteristisch für RAML. Epitheliode RAML bilden hier eine Ausnahme: In diesem seltenen Subtyp des RAML sind Nekrosen nichts Ungewöhnliches. Das epitheliode RAML kennzeichnet sich weiterhin durch relativ zahlreiche Mitosefiguren, die zudem atypisch sein können [14]. Histologisches Hauptmerkmal des epithelioiden RAML ist das nahezu vollständige Fehlen von Gefäßstrukturen und Fettzellen. In etwa einem Drittel aller Fälle, in denen dieser Subtyp diagnostiziert wird, wird ein gewisses Potenzial zur Malignität festgestellt [14]. Damit unterscheidet sich das epitheliode RAML von allen anderen Varianten des RAML.

Prävention

Zur Prophylaxe von RAML können kaum Empfehlungen gegeben werden: Etwa 80% aller Fälle sind sporadisch und während einer von fünf RAML-Patienten an der Erbkrankheit tuberöse Sklerose leidet, ist die doch meist auf De-novo-Mutationen zurückzuführen.

Denjenigen, die an tuberöser Sklerose leiden, wird jedoch nahegelegt, sich regelmäßigen Untersuchungen zu unterziehen, um sich möglicherweise entwickelnde RAML in frühen Phasen zu erkennen [13]. So kann rechtzeitig eine Therapie eingeleitet und das Risiko lebensbedrohlicher Blutungen vermindert werden. Diese Empfehlungen gelten auch für Patienten mit Lymphangioleiomyomatose.

Zusammenfassung

Das Angiomyolipom ist eine benigne Neoplasie mesenchymalen Ursprungs, die sich im Wesentlichen aus dysmorphen Blutgefäßen, glatten Muskelzellen und reifen Adipozyten zusammensetzt – der Name des Tumors leitet sich aus dieser besonderen Gewebekomposition ab [1]. Angiomyolipome entwickeln sich am häufigsten in den Nieren, aber sie sind auch in der Leber zu finden und in seltenen Fällen in anderen Organen. Es wurde geschätzt, dass es sich bei etwa 80% der Fälle um sporadische Tumoren handelt, während die verbleibenden 20% von Patienten entwickelt werden, die an tuberöser Sklerose oder sporadischer Lymphangioleiomyomatose leiden [17]. Umgekehrt ist es so, dass sich bei der Mehrzahl derjenigen, bei denen eine tuberöse Sklerose diagnostiziert wird, und bei circa 60% aller Patienten mit Lymphangioleiomyomatose früher oder später RAML bilden [17].

Es ist wichtig, zwischen sporadischen Fällen und solchen, die im Zusammenhang mit den genannten Erkrankungen auftreten, zu unterscheiden: Der Krankheitsverlauf unterscheidet sich wesentlich. In sporadischen Fällen entwickeln sich meist solitäre Tumore. Im Gegensatz dazu finden sich bei Patienten mit tuberöser Sklerose oft multiple RAML und beide Nieren sind betroffen [1]. Weiterhin tendieren RAML als Manifestation der tuberösen Sklerose zu schnellerem Wachstum und sie erreichen größere Dimensionen. Die Tumorgröße korreliert mit dem Risiko für Hämorrhagien und einen möglichen hämorrhagischen Schock. Deshalb ist es essenziell, die Größe und Vaskularisierung des Tumors zu beurteilen – und diese Beurteilung in regelmäßigen Abständen zu wiederholen. Neben den Daten aus der Bildgebung und der Histologie sind dies die wichtigsten Parameter, die bei der Entscheidung für eine Behandlungsoption zu berücksichtigen sind. Zur Therapie kommen infrage: regelmäßige Kontrolle, Pharmakotherapie, Kryoablation, Radiofrequenzablation, Embolisation der Nierenarterie und Nephrektomie.

Patientenhinweise

Das Angiomyolipom der Niere (RAML) ist ein gutartiger Tumor der Niere. Die meisten Fälle sind sporadisch, d.h. der Tumor entwickelt sich nicht aufgrund einer Erbkrankheit oder anderweitig vorbestehenden Erkrankung. Sporadische RAML wachsen sehr langsam und verursachen zumeist keinerlei Beschwerden. Tatsächlich werden sie meist zufällig entdeckt, wenn der Patient aufgrund anderer Konditionen mithilfe der bildgebenden Diagnostik untersucht wird. Im Gegensatz dazu wird Personen, die an tuberöser Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose leiden, empfohlen, sich regelmäßig auf diese Weise untersuchen zu lassen, weil diese Erkrankungen für RAML prädisponieren. Etwa vier von fünf RAML sind sporadisch; die verbleibenden 20% entwickeln sich im Zusammenhang mit den zuvor erwähnten Krankheiten. Bei Patienten mit tuberöser Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose wachsen die Tumore für gewöhnlich schneller und erreichen größere Dimensionen. Da große RAML oft abnorme Blutgefäße enthalten, die platzen und möglicherweise zum Auslöser lebensbedrohlicher Blutungen werden können, gestaltet sich die Therapie in solchen Fällen auch anders: Wird ein sporadisches RAML diagnostiziert, lautet die Empfehlung meist, sich zu jährlichen Kontrolluntersuchungen zurückzumelden, aber RAML, die im Rahmen einer tuberösen Sklerose oder Lymphangioleiomyomatose auftreten, werden oft medikamentös behandelt, mit minimal-invasiver Technik oder durch chirurgische Eingriffe versorgt. Die Prognose der Patienten ist meist gut, vor allem die Prognose derjenigen mit sporadischem RAML. Tuberöse Sklerose und Lymphangioleiomyomatose prädisponieren für bestimmte Arten von Tumoren und während sich das aktuelle Problem oft gut lösen lässt, sind Rückfälle wahrscheinlicher als bei sporadischer Erkrankung.

Quellen

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Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:39