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Karzinom der Nebennierenrinde

Nebennierenrindenkarzinom

Das Nebennierenrindenkarzinom ist ein seltener, maligner, parenchymaler Tumor, der von der Nebennierenrinde ausgeht. Raumforderungen der Nebennierenrinde sind häufig, aber nur etwa ein Tumor von 1500 Fällen ist maligne.

Karzinom der Nebennierenrinde - Symptome abklären

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Symptome

Die klinischen Symptome sind variabel und abhängig von den endokrinen Wirkung des Tumors, falls vorhanden [6].

Oft zeigen die Patienten Merkmale des Cushing-Syndroms. Dazu gehören Stammfettsucht, Striae, Flushing, supra-und dorsozervikale Fettpolster, Bluthochdruck, Schwäche, Ileus durch Hypokaliämie (bei Conn-Syndrom), Virilisierung bei Frauen, Feminisierung in seltenen Fällen bei Jungen.

Bei endokrin inaktiven Tumoren ist oft das einzige Symptom die Raumforderung der Flanke.

In der englischen Literatur werden Nebennierenmalignome wie folgt klassifiziert [7]:

  • Funktionell
  • Nichtfunktionell
  • Gut differenziert
  • Intermediate
  • Schlecht differenziert bis anaplastisch

Metastatische Nebennierentumoren - die häufigsten potenziellen Primärkarzinome sind:

  • Lunge 
  • Brust 
  • Melanom 
  • Nierenzellkarzinom 
  • Lymphom 
  • Leukämien 
  • Pankreaskarzinom 
  • Colonkarzinom 
  • Karzinom des Ovars
Kopfschmerz
  • Symptomatik nach dem, vermehrt ausgeschütteten, Hormon: Phäochromozytom: ausgeschüttete Hormone: Adrenalin/Noradrenalin: mögliche Symptome: in 50% dauerhafter oder anfallsartiger Bluthochdruck (eventuell ausgelöst durch ein Einsetzen der Bauchpresse) Kopfschmerzen[auo.or.at]
  • Patienten, bei denen wir ein Nebennieren-Karzinom diagnostizieren, klagen oft über vielfältige Symptome: Vom aufgeschwollenem Gesicht über Kopfschmerzen bis hin zum nicht einstellbaren Bluthochdruck kann das Spektrum reichen.[klinikum-muenchen.de]
  • Conn-Adenom Im klinischen Bild des primären Hyperaldosteronismus finden sich der schlecht einstellbare arterielle Hypertonus, Kopfschmerz, Müdigkeit, Muskelschwäche bzw. Muskelkrämpfe, Obstipation, Polidipsie und Polyurie.[uro.at]
  • Weitere charakteristische Symptome (Muskelschwδche, Muskelkrδmpfe, intermittierende Lδhmungen, Kopfschmerzen, Polydipsie, Polyurie) sind όberwiegend verursacht durch die Hypokaliδmie.[nebennierentumore.de]
  • Die Folge davon sind ein schwer einstellbarer Bluthochdruck und ein erniedrigter Kaliumwert im Blut, was wiederum zu Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Verstopfungen, EKG-Veränderungen, vermehrter Urinproduktion mit vermehrtem Durstgefühl sowie zur Veränderung[albertinen.de]
Hypertonie
  • Inzidentalome sind hδufiger bei δlteren Patienten mit Diabetes mellitus, Adipositas und arterieller Hypertonie zu finden.[nebennierentumore.de]
  • Leitsymptome des primären Hyperaldosteronismus sind Hypertonie und Hypokaliämie.[deutsche-apotheker-zeitung.de]
  • Ein typisches Symptom bei einem Phäochromozytom ist Bluthochdruck : Der Blutdruck steigt plötzlich, anfallsartig an (paroxysmale Hypertonie).[netdoktor.de]
  • Obwohl ein primärer Hyperaldosteronismus selten ist, findet sich eine hypokaliämische Hypertonie häufig als Folge einer Mehrsekretion von Steroidvorstufen. Sie besitzen ebenso wie Cortisol in hoher Konzentration eine mineralocortikoide Wirkung.[nebenniere.de]
  • Klinik des Cushing-Syndroms Bei den hiervon Betroffenen sind auffällig: Vollmondgesicht, stammbetonte Fettsucht, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonie, Hirsutismus, Hypogonadismus, Osteoporose, Striae rubrae und eine Muskelschwäche sind Symptome des[aekno.de]
Palpitation
  • Aber auch weniger eindrucksvolle Krankheitsfolgen können den Weg zur richtigen Diagnose weisen: So fallen beispielsweise Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen, Blässe, Gewichtsverlust, Hyperglykämie, Übelkeit, psychische Beeinträchtigung oder orthostatische[uro.at]
  • Folgen der gesteigerten Katecholaminfreisetzung: Hypertonie (kontinuierlich od. paroxysmal), Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen, Blδsse, Gewichtsverlust, Hyperglykδmie, άbelkeit, psychische Beeintrδchtigung, orthostatische Dysregulation.[nebennierentumore.de]
Virilisierung
  • Ein Karzinom der Nebennierenrinde geht meistens mit einer erhöhten Hormonproduktion einher, weshalb Hyperaldosteronismus (durch eine vermehrte Bildung von Aldosteron), Cushing-Syndrom (durch die vermehrte Bildung von Cortisol) und Virilisierung (durch[de.wikipedia.org]
  • Dazu gehören Stammfettsucht, Striae, Flushing, supra-und dorsozervikale Fettpolster, Bluthochdruck, Schwäche, Ileus durch Hypokaliämie (bei Conn-Syndrom), Virilisierung bei Frauen, Feminisierung in seltenen Fällen bei Jungen.[symptoma.com]
  • M0: Keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen Klinik des Nebennierenrindenkarzinoms Je nach Hormonproduktion: Cushing -Syndrom, Virilisierung, Feminisierung, Conn-Syndrom. In 20 % keine (messbare) Hormonproduktion.[urologielehrbuch.de]
  • Die häufigste endokrine Störung ist die autonome Glukokortikoidsekretion mit Ausbildung eines Cushing-Syndroms, gefolgt von der gesteigerten Androgenproduktion mit nachfolgender Virilisierung (z.B. vermehrtem Haarwuchs).[klinikum.uni-muenchen.de]
  • Bilden die Tumoren Androgen, so führt dies bei Frauen zur Virilisierung. Bei Männern kann eine Feminisierung mit Ausbildung einer Gynäkomastie sowie einer Hodenatrophie mit Oligospermie auftreten, wenn der Tumor Östrogene bildet.[nebenniere.de]
Stammfettsucht
  • Dazu gehören Stammfettsucht, Striae, Flushing, supra-und dorsozervikale Fettpolster, Bluthochdruck, Schwäche, Ileus durch Hypokaliämie (bei Conn-Syndrom), Virilisierung bei Frauen, Feminisierung in seltenen Fällen bei Jungen.[symptoma.com]
  • Zertifizierte Kasuistik "Patientin mit Stammfettsucht und lividen abdominellen Striae post partum" von Dietrich Klingmüller Inhaltsübersicht Erläuterungen zur Kasuistik Ursachen des Cushing-Syndroms Klinik des Cushing-Syndroms Labordiagnostik Differentialdiagnose[aekno.de]
  • Es ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet: Osteoporose Stammfettsucht Bluthochdruck Diabetes mellitus Hautveränderungen mit Hautrötungen Brüchige Haut Brüchige Nägel Haarausfall Vollmondgesicht Büffelnacken Rötlich-livide Streifen am Bauch Die Diagnose[prof-wuester.de]
  • Bauchpresse) Kopfschmerzen, Schwindel, Herzrasen, Schwitzen, Blässe, Gewichtsverlust Nervosität, Angst, Panik Cushing-Syndrom: ausgeschüttete Hormone: Glucocortikoide (Cortison u.ä.) mögliche Symptome: häufig asymptomatisch ( subklinischer Cushing) Stammfettsucht[auo.or.at]
  • Erkennbar ist der Hyperkortisolismus am cushingoiden Habitus, d. h. zahlreichen auffälligen Merkmalen wie Stammfettsucht, großes, rundes, gerötetes Gesicht und rote Streifen auf der Haut.[deutsche-apotheker-zeitung.de]
Vollmondgesicht
  • Symptomatik Typisch beim Cushing-Syndrom sind die folgenden Symptome (in abnehmender Häufigkeit): Dickes rundes Gesicht mit geröteter Haut (Vollmondgesicht), sog.[diabetes-deutschland.de]
  • Klinik des Cushing-Syndroms Bei den hiervon Betroffenen sind auffällig: Vollmondgesicht, stammbetonte Fettsucht, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonie, Hirsutismus, Hypogonadismus, Osteoporose, Striae rubrae und eine Muskelschwäche sind Symptome des[aekno.de]
  • Es ist durch folgende Merkmale gekennzeichnet: Osteoporose Stammfettsucht Bluthochdruck Diabetes mellitus Hautveränderungen mit Hautrötungen Brüchige Haut Brüchige Nägel Haarausfall Vollmondgesicht Büffelnacken Rötlich-livide Streifen am Bauch Die Diagnose[prof-wuester.de]
  • "Vollmondgesicht" und "Stammfettsucht", d.h. eine Fettverteilungsstφrung mit dόnnen Armen und Beinen und einer Fettvermehrung im Bereich des Kφrperstammes bei genereller Gewichtszunahme. Bei Frauen entwickelt sich ein mδnnlicher Behaarungstyp.[nebennierentumore.de]
  • Bei einem langfristigen Überangebot an Glukokortikoiden kommt es zu den für die Cushing-Krankheit typischen Symptomen: Fettzunahme am Rumpf (Stammfettsucht) und im Nacken ("Stiernacken") sowie im Gesicht ("Vollmondgesicht"), dabei muskelschwache, dünne[tk.de]
Schwäche
  • Dazu gehören Stammfettsucht, Striae, Flushing, supra-und dorsozervikale Fettpolster, Bluthochdruck, Schwäche, Ileus durch Hypokaliämie (bei Conn-Syndrom), Virilisierung bei Frauen, Feminisierung in seltenen Fällen bei Jungen.[symptoma.com]
  • Das physiologisch wichtigste von ihnen ist Aldosteron; daneben sezernieren die Nebennieren auch dessen deutlich schwächer wirksame Vorstufe Cortexon.[deutsche-apotheker-zeitung.de]
  • Stiernacken, Bluthochdruck, Fettsucht, vermehrte Behaarung, Diabetes mellitus, vermehrte Wassereinlagerung in Gewebe, Zyklusstörungen, dünne Haut mit Blutungsneigung, Allgemeine Schwäche Osteoporose, Knochenbrüche und Teleangiektasien.[diabetes-deutschland.de]
  • Symptome der Nebennieren-Unterfunktion können sein: Müdigkeit Appetitlosigkeit Bauchschmerzen Niedriger Blutdruck Schwäche Gewichtsabnahme Braunfärbung der Haut Die häufigsten Ursachen der primären Unterfunktion der Nebennieren ist eine Autoimmunerkrankung[prof-wuester.de]
  • Der Patient erhält dabei zunächst ein schwach radioaktives Mittel, welches sich in den Tumorzellen anreichert. In einer anschließenden Röntgenuntersuchung lassen sich dann die Bereiche mit hoher Anreicherung sichtbar machen.[netdoktor.de]
Gewichtszunahme
  • "Vollmondgesicht" und "Stammfettsucht", d.h. eine Fettverteilungsstφrung mit dόnnen Armen und Beinen und einer Fettvermehrung im Bereich des Kφrperstammes bei genereller Gewichtszunahme. Bei Frauen entwickelt sich ein mδnnlicher Behaarungstyp.[nebennierentumore.de]
  • Die Folge einer vermehrten Kortisolproduktion sind exzessive Gewichtszunahme, Muskelschwund, Knochenschmerzen, Osteoporose, Diabetes, Bluthochdruck, Hautveränderungen wie Akne oder Pergamenthaut, vermehrte Anfälligkeit für Infektionen bis hin zu Psychosen[albertinen.de]
Bauchschmerz
  • Symptome der Nebennieren-Unterfunktion können sein: Müdigkeit Appetitlosigkeit Bauchschmerzen Niedriger Blutdruck Schwäche Gewichtsabnahme Braunfärbung der Haut Die häufigsten Ursachen der primären Unterfunktion der Nebennieren ist eine Autoimmunerkrankung[prof-wuester.de]
  • Die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen führt zu anfallsartigen Blutdruckentgleisungen, die sich durch Kopfschmerzen, Schwitzen, Herzklopfen und -rasen, innere Unruhe, Bauchschmerzen, blasse Haut, Überzuckerungen und Gewichtsabnahme bemerkbar machen[albertinen.de]
Hirsutismus
  • Klinik des Cushing-Syndroms Bei den hiervon Betroffenen sind auffällig: Vollmondgesicht, stammbetonte Fettsucht, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonie, Hirsutismus, Hypogonadismus, Osteoporose, Striae rubrae und eine Muskelschwäche sind Symptome des[aekno.de]
  • Gewichtsverlust Nervosität, Angst, Panik Cushing-Syndrom: ausgeschüttete Hormone: Glucocortikoide (Cortison u.ä.) mögliche Symptome: häufig asymptomatisch ( subklinischer Cushing) Stammfettsucht Diabetes Bluthochdruck Hautveränderungen Muskelschwächen Osteoporose Hirsutismus[auo.or.at]
  • Wesentlich häufiger treten die späten (Late-onset-) Formen des AGS auf, die bei Frauen mit Zyklusstörungen und Hirsutismus einhergehen. Ein AGS ist medikamentös gut therapierbar.[deutsche-apotheker-zeitung.de]
  • Die häufigste Form der endokrinen Aktivität ist das Cushing-Syndrom, gefolgt von einer Hyperandrogenämie, die bei Frauen zu Hirsutismus und Virilisierung führt ( Grafik 2 ).[aerzteblatt.de]
Hautatrophie
  • Typisch sind stammbetonte Adipositas, Striae, Hautatrophie, Wundheilungsstörungen, Akne, Myopathie, diabetogene Stoffwechsellage, Osteoporose, Adynamie, psychische Störungen etc.[uro.at]
Muskelschwäche
  • […] männliches Behaarungsmuster bei der Frau, Sonderform: Achard-Thiers-Syndrom) Hypogonadismus (Mangel an männlichen Geschlechtshormonen) Conn-Syndrom: ausgeschüttete Hormone: Mineralcorticoide (Aldosteron u.ä.) mögliche Symptome: Kopfschmerzen Müdigkeit Muskelschwäche[auo.or.at]
  • Patienten mit dem Cushing-Syndrom klagen meist über Bluthochdruck, Diabetes, manchmal auch über eine Muskelschwäche.[klinikum-muenchen.de]
  • Im Laufe weniger Wochen verschwinden Stoffwechselveränderungen und Muskelschwäche. Die Normalisierung des Blutdrucks und der Hautveränderungen kann deutlich länger dauern.[tk.de]
  • Klinik des Cushing-Syndroms Bei den hiervon Betroffenen sind auffällig: Vollmondgesicht, stammbetonte Fettsucht, diabetische Stoffwechsellage, Hypertonie, Hirsutismus, Hypogonadismus, Osteoporose, Striae rubrae und eine Muskelschwäche sind Symptome des[aekno.de]
  • Conn-Adenom Im klinischen Bild des primären Hyperaldosteronismus finden sich der schlecht einstellbare arterielle Hypertonus, Kopfschmerz, Müdigkeit, Muskelschwäche bzw. Muskelkrämpfe, Obstipation, Polidipsie und Polyurie.[uro.at]
Rückenschmerz
  • Rückenschmerzen, Gallenkolik) zufällig aufgefallen sind. Sie stellen heutzutage die mit Abstand häufigste Auffälligkeit im Bereich der Nebennieren dar. Allerdings sind die allermeisten dieser Nebennierenveränderungen gutartig und NICHT krankmachend.[endokrinologikum.com]

Diagnostik

Alle hormonellen Syndrome müssen mit Labortests bestätigt werden. Bei Cushing-Syndrom sind Kortisolausscheidung im Urin und erhöhte Serumglukose zu finden.

Virilismus wird durch niedriges Kalium, erniedrigte Plasma-Renin-Aktivität und auch durch hohes Serum-Aldosteron bestätigt. Überschüssiges Östrogen zeigt Feminisierung [8].

Um den Ort des Tumors zu identifizieren sind Röntgenaufnahmen des Abdomens, sowie CT-Scans und Magnetresonanztomographie nützlich. Sie helfen bei der Differenzierung des Nebennierenrindenadenoms und auch bei der Bestimmung des Umfangs der Ausbreitung des Tumors in das umgebende Gewebe und Organe.

CT-Scans des Thorax und Knochenscans werden routinemäßig durchgeführt, um Metastasen in den Knochen oder der Lunge auszuschließen.

Durch diese Untersuchungen wird bestimmt, ob der Tumor chirurgisch entfernt werden kann oder nicht.

Kalium erniedrigt
  • Virilismus wird durch niedriges Kalium, erniedrigte Plasma-Renin-Aktivität und auch durch hohes Serum-Aldosteron bestätigt. Überschüssiges Östrogen zeigt Feminisierung.[symptoma.com]

Therapie

Die Therapie der Wahl ist die chirurgischen Entfernung des Tumors. Dies kann auch dann geschehen, wenn der Tumor große Blutgefäße wie die untere Hohlvene oder die Nierenvenen befallen hat. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer erfolgreichen Operation liegt bei etwa 60%.

Die Mehrheit der Patienten kann nicht operiert werden [9], so dass Strahlentherapie und Radiofrequenz-Ablation eingesetzt werden. Rezidive können abermals chirurgisch entfernt werden [10].

Für Chemotherapie werden Mitotan und andere Standard-Zytostatika eingesetzt. Mitotan ist ein Inhibitor der Steroidsynthese und ist toxisch für die Zellen der Nebennierenrinde.

Prognose

Die Wirksamkeit der Behandlung ist weitgehend abhängig von dem Stadium der Erkrankung. Daher ist die Früherkennung von größter Bedeutung.

Ätiologie

Die Inaktivierung von Tumorsuppressor-Genen scheint ein wahrscheinlicher Mechanismus der Entwicklung des Nebennierenrindenkarzinoms zu sein, andere mögliche Mechanismen, einschließlich der Aktivierung von verschiedenen Protoonkogenen (z. B. ras, PKC), der Hemmung der Apoptose, oder Änderungen verschiedener spezifischer Faktoren (z. B. Steroidogenic acute regulatory protein (Star)) sind möglich [3].

Mögliche Mechanismen für die Genese des Nebennierenrindenkarzinoms sind wie folgt:

  • Aktivierung verschiedener Protoonkogene: Ras, PKC, C myc, fos-C, G-Proteine​​, G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (z.B. für Vasoaktives intestinales Peptid [VIP], Glukoseabhängiges insulinotropes Peptid [GIP], luteinisierendes Hormon [LH] und Katecholamine)
  • Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen (Antionkogene): TP53, TP57, TP16, H19, Retinoblastom-Gen, APC-Gen, verschiedene DNA-Reparaturenzym-Gene
  • Hemmung der Apoptose: Telomerasemutation oder Mutation von BCL-2-Genen
  • Änderungen verschiedener spezifischer Faktoren: Mutationen Star, SF-1 (steroidogener Faktor) und Dax-1-Transkriptionsfaktor betreffend
  • Aberrante Rezeptorexpression von trophischen Faktoren und Liganden: Angiotensin II, Katecholamine und Endorphine
  • Ektopische Expression von Rezeptoren: Zytokine, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter

Epidemiologie

Insgesamt jedoch entstehen nur 0,02-0,2% aller Malignom-bedingten Todesfälle durch ein Nebennierenrindenkarzinom, so dass die Krankheit zu Recht als selten bezeichnet wird.

Es ist weltweit verbreitet und das Verhältnis Frauen:Männer ist 2,5:3,1. Männliche Patienten sind zum Zeitpunkt der Erkrankung in der Regel älter als Frauen, deren Prognose günstiger ist. Frauen sind häufiger gleichzeitig von einer Stoffwechselstörung betroffen.

Die beiden Altersgipfel des Nebennierenrindenkarzinoms sind die erste Dekade und die vierte und fünfte Lebensdekade. 75% der Kinder, die an dem Tumor erkranken, sind jünger als 5 Jahre. Endokrin inaktive Tumoren sind häufiger bei Erwachsenen, endokrin aktive Tumoren sind häufiger bei Kindern.

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

Einige Studien zeigen einen vermehrten Befall der linken Nebenniere, die Mehrheit der Studien berichtet jedoch von keiner Seitenpräferenz. Die genaue Ätiopathogenese des sporadischen Nebennierenrindenkarzinoms ist unklar, aber die Analyse der Varianten die mit einem Syndrom einhergehen, gewährt einen Einblick [4].

Die Rolle von Tumorsuppressorgen-Mutationen wird durch die Verbindung mit dem Li-Fraumeni-Syndrom, das durch Keimbahnmutationen des TP53-Gen (ein wichtiges Tumorsuppressorgen) auf Chromosom 17 gekennzeichnet ist, gezeigt. Dieses Syndrom ist durch Prädisposition zu verschiedenen Malignomen, einschließlich Mammakarzinom, Leukämie, Osteosarkom und Weichteilsarkomen, charakterisiert.

Einige Studien beschreiben eine Assoziation zwischen dem Nebennierenrindenkarzinom und familiärer adenomatöser Polyposis, die auch durch eine Mutation eines Tumorsuppressorgens (adenomatöses Polyposis coli-Gen, (APC)) gekennzeichnet ist [5]. Jedoch wurden solche Mutationen nicht in sporadischen Fällen gefunden.

Es wurde vermutet, dass Nebennierenhyperplasie zu Nebennierenrindenkarzinomen prädisponiert. Einige Fälle von angeborener Nebennierenhyperplasie mit funktionellen Nierenrindenadenomen wurden beschrieben, jedoch konnte keine Verbindung zu Nebennierenrindenkarzinomen festgestellt werden.

Prävention

Die Mehrheit der Nebennierentumore tritt nicht familiär gehäuft auf, aber einige sind mit genetischen Defekten verknüpft. Das bedeutet, dass keine Möglichkeit der Prävention besteht. Wichtig ist, sich auf die Früherkennung zu konzentrieren.

Zusammenfassung

Das Nebennierenrindenkarzinom kann alle 3 Schichten der Nebennierenrinde betreffen (Zona glomerulosa, Zona fasciculata, Zona reticularis). Abhängig von der Lokalisation entstehen häufig charakteristische Symptome, wdie durch exzessive Steigerung der Hormonproduktion bedingt sind.

Karzinome der Nebennierenrinde sind sehr selten und haben meist eine schlechte Prognose. Die Inzidenz des Nebennierenrinden-Karzinoms ist am höchsten im Alter von 3,5 Jahren. Mädchen sind etwas häufiger betroffen, als Knaben.

Die radikale Adrenalektomie ist die einzige kurative Therapieoption, wenn keine Fernmetastasierung vorhanden ist.

Patientenhinweise

Das Nebennierenrindenkarzinom ist ein sehr seltener, bösartiger Tumor der Nebennierenrinde. Es tritt am häufigsten im 4. und 5. Lebensjahrzehnt auf. Die Symptome können abhängig von der Form des Tumors sehr verschieden sein.

Quellen

Artikel

  1. Angeli A, Osella G, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997;47(4-6):279-83.
  2. Villelli NW, Jayanti MK, Zynger DL. Use and Usefulness of Adrenal Core Biopsies Without FNA or On-site Evaluation of Adequacy: A Study of 204 Cases for a 12-Year Period. Am J Clin Pathol. Jan 2012;137(1):124-31.
  3. Lau SK, Weiss LM. The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms: 25 years later. Hum Pathol. Jun 2009;40(6):757-68.
  4. Soon PS, Gill AJ, Benn DE, Clarkson A, Robinson BG, McDonald KL, et al. Microarray gene expression and immunohistochemistry analyses of adrenocortical tumors identify IGF2 and Ki-67 as useful in differentiating carcinomas from adenomas. Endocr Relat Cancer. Jun 2009;16(2):573-83.
  5. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, et al. Proposal for modification of the ENSAT staging system for adrenocortical carcinoma using tumor grade. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:955.
  6. Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M. Management of adrenocortical carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60:273
  7. Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I, et al. Impact of lymphadenectomy on the oncologic outcome of patients with adrenocortical carcinoma. Ann Surg 2012; 255:363.
  8. Bertagna C, Orth DN. Clinical and laboratory findings and results of therapy in 58 patients with adrenocortical tumors admitted to a single medical center (1951 to 1978). Am J Med 1981; 71:855.
  9. Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, et al. Adrenocortical carcinoma: clinical, morphologic, and molecular characterization. J Clin Oncol 2002; 20:941.
  10. Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, Hartmann WH. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol 1979; 72:390.

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Zuletzt aktualisiert: 2018-06-21 13:21