Symptoma

Multiples Myelom

Plasmocytom

Das multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung, die den reifzelligen B-Zell-Neoplasien zugeordnet wird. Sie ist charakterisiert durch eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark.

Die Symptome der Erkrankung sind vielgestaltig und oft unspezifisch. Bis zu 30 % aller Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose beschwerdefrei. Häufige Symptome des multiplen Myeloms sind [1]:

  • Kopfschmerzen

    Klinisch werden die Patienten durch Kopfschmerzen und, je nach Lokalisation, durch Hirnnervenausfälle bei entsprechender Nervenkompression durch die Tumoren symptomatisch. [eref.thieme.de]

    Diese gestörte Mikrozirkulation kann sich in Form von Benommenheit, Schwindel, Sehstörungen oder Kopfschmerzen äußern. Die kranken Plasmazellen kommunizieren über verschiedene Wege mit den Osteoklasten und den Osteoblasten. [leading-medicine-guide.de]

    Durch den Mangel an gesunden roten und weißen Blutkörperchen kommt es zu Müdigkeit, Schwäche, Kopfschmerzen und einer gesteigerten Anfälligkeit für Infekte. [myelom.net]

    Bei fortschreitender Erkrankung kommt es dadurch zu Müdigkeit, Schwäche und Kopfschmerzen als Zeichen der Anämie (Blutarmut) und gesteigerten Infektanfälligkeit. [uniklinik-freiburg.de]

  • Periphere Neuropathie

    Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinale Symptome ( Übelkeit, Durchfälle, Obstipation ), eine vorübergehende Thrombozytopenie, periphere Neuropathie und Fatigue. [netdoktor.at]

    Desweiteren kann es durch Ablagerung der Leichtketten als AL-Amyloid zu neurologischen Komplikationen, meist in Form einer peripheren Neuropathie, oder zu einer restriktiven Kardiomyopathie kommen. [doctopia.de]

    Häufige unerwünschte Ereignisse vom Schweregrad 3 und 4 waren Thrombozytopenie, Lymphozytopenie, Diarrhö, Asthenie, Fatigue und periphere Neuropathie. (ss) 14.09.2015 l PZ Foto: Fotolia/sashazamarasha (Symbolbild) [pharmazeutische-zeitung.de]

    Neuropathien, die bei Substanzen wie Bortezomib und Carfilzomib nicht ausgeschlossen werden können. [trillium.de]

  • Verwirrtheit

    Eine Erhöhung der Blutkalziumwerte kann zu verschiedenen Komplikationen wie Nierenschäden, Müdigkeit, Verwirrtheit, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit und Erbrechen führen. [myelom.net]

    Patienten haben häufig Knochenschmerzen und -brüche, und sie können auch unter Nierenproblemen, einem geschwächten Immunsystem (Immunschwäche), Schwäche und Verwirrtheit leiden. [msdmanuals.com]

    Ein hoher Kalziumspiegel wird oft mit Symptomen wie Übelkeit, Appetitlosigkeit, Verstopfung oder Verwirrtheit in Verbindung gebracht. Darüber hinaus wird die Anämie als ein weiteres mögliches Symptom vom Myelom angesehen. [doctor-bob.de]

    Fließeigenschaften des Blutes infolge der verstärkt gebildeten Antikörper und Eiweiße, die zu zähflüssigem Blut führen): krankhaft gesteigerte Blutungsneigung, Herzkreislaufstörungen und neurologische Symptome wie Schwindel, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit [lifeline.de]

    In Einzelfällen wurden weitere Nebenwirkungen beobachtet, deren tatsächliche Bedeutung sich noch nicht abschätzen lässt, wie zum Beispiel allergische Reaktionen, Konvulsionen, Verwirrtheit und andere psychiatrische Probleme; zwei Personen sind wahrscheinlich [infomed.ch]

  • Somnolenz

    Bei hyperkalzämischer Krise können Patienten neben Polyurie und Exsikkose auch an Hyperpyrexie, Herzrhythmusstörungen und Somnolenz bis hin zum Koma leiden. [eref.thieme.de]

    Häufige Nebenwirkungen sind periphere Neuropathie, Infektionen, Somnolenz/Fatigue (daher Einnahme von Thalidomid zur Nacht) und thrombembolische Komplikationen. [onkopedia.com]

  • Reizbarkeit

    Neben denen im Interview angesprochenen Knochenschmerzen durch Osteolysen gibt es folgende mögliche Symptome: Zeichen einer Blutarmut wie Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Luftnot bei Belastung, Reizbarkeit oder sehr häufig Kopfschmerzen. [merkur.de]

    Neben Knochenschmerzen sind mögliche Symptome einer Myelomerkrankung: Zeichen einer Blutarmut, wie Abgeschlagenheit, Antriebsarmut, Luftnot bei Belastung, Reizbarkeit oder Kopfschmerzen (sehr häufig) Infektanfälligkeit mit häufig wiederkehrenden, hartnäckigen [uniklinik-ulm.de]

  • Anämie

    Die Anämie erklärt Anämie multiples Myelom sich einerseits durch die Knochenmarkverdrängung und andererseits durch die häufig gestörte Nierenfunktion mit verminderter Erythropoetinbildung. [eref.thieme.de]

  • Schmerz

    Klinisch manifestiert sich das Plasmozytom durch Schmerzen, welche instabilitätsbedingt bei Belastung zunehmen können. Auffällig werden die Patienten häufig durch eine normozytäre, normochrome Anämie sowie durch eine erhöhte Senkungsgeschwindigkeit. [eref.thieme.de]

    Umgang mit Schmerzen Nichts ist schlimmer, als zusehen zu müssen, wie jemand Schmerzen erleidet. Durch die Fortschritte in der Medizin kann heute fast jeder Schmerz beseitigt oder zumindest gelindert werden. [selpers.com]

    Es kommt oft zu Schmerzen und Knochenbrüchen an Wirbelsäule, Becken, Schädelknochen und Rippen. [ribosepharm.de]

    Bisphosphonate können dem Verlust von Knochensubstanz entgegenwirken und Schmerzen lindern. Auch eine Bestrahlung von Knochenherden kann schmerzlindernd wirken und zur Vorbeugung von Knochenbrüchen eingesetzt werden. [apotheken-umschau.de]

    Es können aber auch andere Teile des Skeletts schmerzen, wie beispielsweise Schultern, Hüften oder der Brustkorb. Dieser Schmerz wird verursacht durch die Myelomherde im Knochen, die den gesunden Knochen zerstören. [diakonie-klinikum.de]

  • Gewichtsverlust

    Hinzu kommen meist eine deutliche Müdigkeit, Schwächegefühl, Gewichtsverlust und Infektanfälligkeit. Röntgenologisch sind weit verbreitete, disseminierte Osteolysen ohne weitere knöcherne Reaktionen charakteristisch ( Abb. 8.18). [eref.thieme.de]

  • Schwäche

    Häufige Symptome der Erkrankung sind: Schwäche Antriebslosigkeit Nachtschweiß Infektanfälligkeit Knochenschmerzen Unerklärte Knochenbrüche Osteoporose Hyperkalzämie Blutarmut, Verminderung der weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen Das multiple Myelom [symptoma.de]

    Das extramedulläre Plasmozytom zeigt sich als eine breitbasige, gestielte oder polypöse Masse mit schwacher Gelbfärbung und wandelt sich bei wenigen Patienten in multiple Myelome um. Solitäre Plasmozytome können exzidiert werden. [eref.thieme.de]

  • Fieber

    Gewichtsverlust, Fieber, Abgeschlagenheit, Infektanfälligkeit und leichte Ermüdbarkeit kennzeichnen die Erkrankung. [eref.thieme.de]

    Beschwerden Anfangs treten oft keine oder unspezifische Beschwerden wie Leistungsminderung, Appetitlosigkeit, Fieber, Gewichtsabnahme, Muskel- und Gelenkschmerzen auf. Erst wenn die Krankheit fortgeschreitet, kommt es zu weiteren Symptomen. [ribosepharm.de]

    Andere Gründe für eine Behandlung sind beispielsweise ein Hyperviskositätssyndrom, oder allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber über 38 C ohne erkennbare Ursache, Nachtschweiß oder ungewollter Gewichtsverlust über 10 Prozent in den letzten sechs Monaten [apotheken-umschau.de]

  • Dyspnoe

    Dazu können Dyspnoe, Müdigkeit, Tachykardie und allgemeiner Leistungsabfall zählen. Da die normalen B-Zellen im Knochenmark verdrängt werden, werden weniger normale Immunglobuline gebildet. [lecturio.de]

    Die häufigsten unerwünschten Ereignisse ( 10%) umfassten Diarrhoe, Muskelschmerzen, Hypokalzämie und Dyspnoe. Literatur: (1) Globocan 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in 2012. . [oncotrends.de]

  • Tachypnoe

    In den darauffolgenden Tagen entwickeln sich bei dem Patienten Fieber bis 38,5 C, Tachykardie und Tachypnoe. Radiologisch zeigt sich ein pneumonisches Infiltrat im rechten Lungenunterlappen. [de.wikibooks.org]

  • Diarrhoe

    Die häufigsten nicht hämatologischen unerwünschten Ereignisse unter der Panobinostat-Kombination waren Diarrhö, Fatigue, Übelkeit und Erbrechen. [pharmazeutische-zeitung.de]

    Die häufigsten unerwünschten Ereignisse ( 10%) umfassten Diarrhoe, Muskelschmerzen, Hypokalzämie und Dyspnoe. Literatur: (1) Globocan 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence in 2012. . [oncotrends.de]

    Bei Bortezomib kommen vielfältige Nebenwirkungen vor: am häufigsten sind gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Obstipation), Müdigkeit, Thrombozytopenie, Neutropenie und Hypotonie. [infomed.ch]

    Nebenwirkungen im CTCAE Grad 3/4, die bei mehr als 5% der Patienten in der Zulassungsstudie auftraten, waren Thrombozytopenie, Diarrhoe 6% und Hautausschlag (Exanthem) 5%. [onkopedia.com]

  • Hepatosplenomegalie

    Keine Osteolysen, dafür häufiger hämorrhagische Diathese und Hyperviskositätssyndrom, evtl. auch Lymphknotenvergrößerungen und Hepatosplenomegalie. Sekundäre monoklonale Gammopathie, z. B. bei anderen NHL (Lymphknotenvergrößerung?) oder Leukämien. [eref.thieme.de]

    Hepatosplenomegalie, periphere Neuropathie und Amyloidose möglich Direkte Symptome durch IgM - Antikörper Hämorrhagische Diathese : Blutungsneigung und petechiale Blutungen Hyperviskositätssyndrom Beeinträchtigung der Seh- und Hörleistung Neurologische [amboss.com]

    Eventuell findet sich auch eine Hepatosplenomegalie und Lymphknotenschwellungen. Therapie Chemotherapie beim Multiplen Myelom Eine Chemotherapie wird bei symptomatischen Patienten im Stadium II und allen Patienten im Stadium III empfohlen. [lecturio.de]

  • Knochenschmerz

    Bisphosphonate erfolgreich auch zur Behandlung des Knochenschmerzes eingesetzt. [eref.thieme.de]

    Häufige Symptome des multiplen Myeloms sind: Müdigkeit Gewichtsverlust Nachtschweiß Anämie Leukopenie Thrombozytopenie Osteoporose Infektanfälligkeit Knochenschmerz Pathologische Frakturen Hyperkalzämie Nierenfunktionsverschlechterung Schäumender Urin [symptoma.de]

  • Osteoporose

    Zum Zeitpunkt der Diagnose fanden wir folgende knochenspezifische Befunde und Symptome: Knochenschmerz 55% Osteolysen 45% Osteoporose 40% Spontanfrakturen 18% Hyperkalzämie 16% Eine systematische Röntgenuntersuchung des Stammskeletts ist für die initiale [eref.thieme.de]

  • Rückenschmerz

    Auch Rückenschmerzen, Infektionen und Gewichtsverlust können eine Folge des Multiplen Myeloms sein. Die eigentliche Ursache dürfte somit häufig übersehen werden. Das ist tatsächlich ein Problem. [kampfgegenkrebs.ch]

    Knochenschmerzen, insbesondere Rückenschmerzen, sind häufig das erste Symptom eines MM. [eref.thieme.de]

    Durch den Knochenabbau kann es zu Rückenschmerzen und Knochenbrüchen ohne äußere Ursache kommen. Ein Mangel an roten Blutkörperchen kann zu ständiger Müdigkeit führen. Auch Übelkeit und Erbrechen können ein Zeichen für ein Multiples Myelom sein. [nhl-info.de]

    Viele Patienten würden die Krankheit zunächst für Rückenschmerzen halten. "Und Rückenschmerzen", so Ludwig, "sind eben sehr weit verbreitet." [netdoktor.at]

    Bei Rückenschmerzen erfolgt zu viel Diagnostik, Anamnese und klinische Untersuchung reichen oft aus, sagen Experten. [medical-tribune.de]

  • Myopathie

    Risikoklasse niedrig oder intermediär-1 ( 5q-minus-Syndrom ) mit weiteren zytogenetischen oder ohne weitere zytogenetische Aberrationen zugelassen. 4 Nebenwirkungen Schwellungen in den Extremitäten Hautausschlag Durchfall Muskelkrämpfe Muskelschmerzen ( Myopathie [flexikon.doccheck.com]

    Beispiel allergische Reaktionen, Konvulsionen, Verwirrtheit und andere psychiatrische Probleme; zwei Personen sind wahrscheinlich infolge Bortezomib gestorben, eine an einem Herzstillstand, die andere an einer Zwerchfellinsuffizienz (ev. durch eine Myopathie [infomed.ch]

  • Schmerz in der Wirbelsäule

    Im Oktober 1845 erlitt der Patient jedoch starke Schmerzen an der Wirbelsäule und dem Ischias, welche sich auch durch den Einsatz von warmen Bädern, Campherpuder und -salbe nicht besserten. Dr. [de.wikipedia.org]

  • Nierenversagen

    […] oder auch eine langsame Abnahme der GFR und ggf. durch tubuläre Funktionsstörungen Ein akutes Nierenversagen Nierenversagen akutes (ANV) Cast-Nephropathie bei einer Cast-Nephropathie ist ein medizinischer Notfall – ein rascher Therapiebeginn ist entscheidend [eref.thieme.de]

    Rascher Verlust der Nierenfunktion und ein akutes Nierenversagen sind häufig die Folge. [gesunder-koerper.info]

    Die Prognose ist abhängig von folgenden Faktoren: Tumorstadium Tumorzellkinetik Histologisches Grading Antigenmuster Auftreten von Komplikationen (Nierenversagen, Hyperkalzämie, Infektionen, etc.) [symptoma.de]

  • Polyurie

    Bei hyperkalzämischer Krise können Patienten neben Polyurie und Exsikkose auch an Hyperpyrexie, Herzrhythmusstörungen und Somnolenz bis hin zum Koma leiden. [eref.thieme.de]

  • Oligurie

    Lebensjahr Müdigkeit, Gewichtsabnahmen, erhöhte Temperatur, nächtliches Schwitzen diffuse oder lokale Knochenschmerzen Niereninsuffizienz mit Oligurie (verringerte Urinausscheidung) durch Hyperkalzämie und monoklonale Gammopathie (massive Bildung von [eref.thieme.de]

Bei Verdacht auf multiples Myelom werden folgende Untersuchungen empfohlen [9]:

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung
  • Laborparameter (Blutbild mit Differenzialblutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Nierenparameter, Gesamteiweiß und Albumin im Serum, Serumprotein-Elektrophorese mit Bestimmung des M-Gradienten, Immunfixations-Elektrophorese im Serum und Urin, Immunglobuline im Serum, quantitativ, freie Kappa- und Lambda-Leichtketten im Serum, 24 h-Sammelurin, LDH, GPT und β 2-Mikroglobulin im Serum [10])
  • Bildgebung [11] [12] (Röntgen, Magnetresonanztomographie, Computertomographie, ev. Fluordeoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (PET) [13] [14])
  • Histologie

Die Einteilung nach Durie und Salmon unterscheidet 3 Stadien [15]:

I
  • Hb-Wert > 10 g/dl
  • Serumcalcium normal
  • maximal eine solitäre Osteolyse bei sonst unauffälligem Skelett
  • Geringe Erhöhung der monoklonalen Immunglobuline: IgG < 5 g/dl, IgA < 3 g/dl, Bence-Jones < 4g/24h
II Weder zu Stadium I noch zu Stadium III passend.
III
  • Hb-Wert < 8,5 g/dl
  • Hypercalcämie
  • multiple Osteolysen
  • Hohe Konzentrationen der monoklonalen Immunglobuline: IgG > 7 g/dl, IgA > 5 g/dl, Bence-Jones > 12 g/24h

Die wichtigsten Therapieoptionen bei multiplem Myelom sind:

Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 46,6% [6]. Jüngere Menschen haben eine bessere Prognose [7]. Die Prognose ist abhängig von folgenden Faktoren [8]:

Die Ätiologie der Erkrankung ist ungeklärt. Personen, die mit giftigen Stoffen wie Insektiziden, Herbiziden, Schwermetallen, Erdölprodukten und Asbest in Berührung kommen, könnten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines multiplen Myeloms haben, wenn auch das Risiko nicht quantifiziert werden kann [2]. Eine Korrelation zwischen der Erkrankung und Exposition gegenüber ionisierender Strahlung ist ebenfalls identifiziert worden [3]. Eine familiäre Häufung wurde sehr selten beschrieben. Für Verwandte ersten Grades konnte jedoch ein erhöhtes Erkrankungsrisiko nachgewiesen werden.

Das multiple Myelom macht etwa 10% aller hämatologischen Neoplasien aus [4] [5]. Die Inzidenz liegt bei etwa 5:100.000. Das mediane Alter bei Diagnosestellung beträgt 69 Jahre bei Männern und 71 Jahre bei Frauen. Männer sind etwas häufiger von der Erkrankung betroffen.

Ausgangspunkt der Erkrankung ist ein Klon maligne transformierter Plasmazellen. Es kommt zur Infiltration des Knochenmarks mit folgender Zerstörung des Knochens und Verdrängung der normalen Hämatopoese. Plasmozytomzellen haben keine eigene osteolytische Aktivität, stimulieren aber Osteoklasten und hemmen Osteoblasten.

Abhängig von den gebildeten Immunoglobulinen oder Leichtketten werden folgende Typen unterschieden:

  • IgG-Plasmozytom (54 %)
  • IgA-Plasmozytom (25 %)
  • IgD-Plasmozytom (1 %)
  • Leichtkettenmyelom (Leichtkettenplasmozytom/Bence-Jones-Plasmozytom/Leichtkettenkrankheit): Typ Kappa (κ) oder Typ Lambda (λ) (20 %)

Es gibt keine Richtlinien für die Prävention von multiplem Myelom.

Das multiple Myelom wird auch als Plasmozytom, Kahler-Krankheit, Huppert-Krankheit oder monoklonale Gammopathie mit pathologischer Produktion von Immunglobulinen bezeichnet und ist durch maligne Vermehrung von Plasmazellen gekennzeichnet.

Zu den häufigen Symptomen des multiplen Myeloms zählen [1]:

Die Erkrankung wird oft bei Routineuntersuchungen diagnostiziert. Bei etwa einem Drittel der Patienten wird die Diagnose nach dem Auftreten einer pathologischen Fraktur gestellt.

Das multiple Myelom, auch Plasmozytom oder Kahler-Krankheit genannt, ist eine bösartige Erkrankung der Plasmazellen, diese befinden sich im Knochenmark. Häufige Symptome der Erkrankung sind:

Das multiple Myelom kann auch über lange Zeit ohne Krankheitszeichen verlaufen. Für die Diagnosestellung werden Blut- und Harnuntersuchungen, bildgebende Verfahren (Röntgen, etc.) und Knochenmarkpunktion eingesetzt. Die Art der Behandlung hängt von den Ergebnissen der Untersuchungen und dem allgemeinen Gesundheitszustand ab.

  1. Dimopoulos MA, Kastritis E, Rosinol L et al.: Pathogenesis and treatment of renal failure in multiple myeloma. Leukemia 22:1485-1493, 2008.
  2. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, Richardson PG, Anderson KC. Multiple myeloma. Lancet. Jul 25 2009;374(9686):324-39.
  3. Yiin JH, Anderson JL, Daniels RD, Seel EA, Fleming DA, Waters KM, et al. A nested case-control study of multiple myeloma risk and uranium exposure among workers at the Oak Ridge Gaseous Diffusion Plant. Radiat Res. 2009 Jun. 171(6):637-45.
  4. Caers J, Vande broek I, De Raeve H, Michaux L, Trullemans F, Schots R, et al. Multiple myeloma--an update on diagnosis and treatment. Eur J Haematol. 2008 Nov. 81(5):329-43.
  5. Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia. 2009 Jan. 23(1):3-9.
  6. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Myeloma. National Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html. Accessed: September 22, 2016.
  7. What Are the Key Statistics About Multiple Myeloma?. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/cancer/multiplemyeloma/detailedguide/multiple-myeloma-key-statistics. January 19, 2016; Accessed: September 22, 2016.
  8. Ludwig H, Durie BG, Bolejack V, Turesson I, Kyle RA, Blade J, et al. Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood. Apr 15 2008;111(8):4039-47.
  9. Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. May 5 2011;117(18):4701-5.
  10. Bataille R, Boccadoro M, Klein B, Durie B, Pileri A. C-reactive protein and beta-2 microglobulin produce a simple and powerful myeloma staging system. Blood. 1992 Aug 1. 80(3):733-7.
  11. Dimopoulos M, Terpos E, Comenzo RL, Tosi P, Beksac M, Sezer O, et al. International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple Myeloma. Leukemia. 2009 Sep. 23(9):1545-56.
  12. Hillengass J, Delorme S: Multiple myeloma: Current recommendations for imaging. Der Radiologe 52:360-365, 2012.
  13. Hung GU, Tsai CC, Tsai SC, Lin WY. Comparison of Tc-99m sestamibi and F-18 FDG-PET in the assessment of multiple myeloma. Anticancer Res. 2005 Nov-Dec. 25(6C):4737-41.
  14. Shortt CP, Gleeson TG, Breen KA, McHugh J, O'Connell MJ, O'Gorman PJ, et al. Whole-Body MRI versus PET in assessment of multiple myeloma disease activity. AJR Am J Roentgenol. 2009 Apr. 192(4):980-6.
  15. Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. Sep 1975;36(3):842-54.
  16. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Multiple Myeloma Version 3.2016. Available with free registration at www.nccn.org. Accessed September 22, 2016.
  17. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander N, et al. A randomized trial of lenalidomide plus high-dose dexamethasone (RD) versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone (Rd) in newly diagnosed multiple myeloma (E4A03): a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group [abstract 74]. Blood. 2007. 11(1):110:31a.
  18. Einsele H, Schäfer HJ, Hebart H et al. Follow-up of patients with progressive multiple myeloma undergoing allografts after reduced-intensity conditioning. Brit J Haemat 2003;121:411-418, 2003.

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