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Perforiertes peptisches Ulcus

Helicobacter-pylori-positives Zwölffingerdarm- und Magengeschwür mit Durchbruch H.p.positives Ulcus duodeni und ventriculi mit Perforation

Ein perforiertes peptisches Ulcus (PPU) ist eine schwerwiegende Komplikation eines Magengeschwürs oder Ulcus duodeni. Diese Kondition ist mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert, wenn sie nicht frühzeitig diagnostiziert wird, da aus dem perforierten Gastrointestinaltrakt Nahrungsbrei und mit ihm zahlreiche Pathogene in die Bauchhöhle gelangen können. Zur Diagnose der PPU bedarf es zunächst eines entsprechenden Verdachts und für diesen ist das Studium der medizinischen Vorgeschichte des Patienten ebenso essenziell wie die im Rahmen der klinischen Untersuchung erhobenen Befunde.


Symptome

Trotz der vergleichweise hohen Prävalenz gastroduodenaler Ulzera sieht man das PPU in der klinischen Praxis nur selten. Bei einer Mortalitätsrate von bis zu 40% ist das ein glücklicher Umstand [1] [2] [3] [4]. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass die Inzidenz des PPU in der westlichen Welt zugenommen hat. Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig und als Risikofaktoren sind insbesondere der langfristige Einsatz nicht-steroidaler Antiphlogistika und Kortikosteroide (letztere hemmen die Heilung bestehender Schleimhautläsionen), eine Helicobacter-pylori-Infektion, Nikotingenuss und der Konsum großer Mengen Salz mit der Nahrung zu nennen [2] [5]. Die Mehrzahl der Patienten befindet sich bereits im fortgeschrittenen Lebensalter und ist weiblichen Geschlechts [4] [6]. Gleichzeitig zählt hohes Alter neben Hypotonie, Multimorbidität sowie Verzögerungen in der Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie über mehr als einen Tag zu den prognostisch ungünstigen Faktoren [7] [8].

PPU-Patienten werden typischerweise mit akuten Schmerzen im Epigastrium, die sich jedoch bald zu generalisierten abdominellen Schmerzen entwickeln, vorstellig. Bewegung intensiviert den Schmerz und wird daher nach Möglichkeit vermieden. Der Schweregrad der Symptome hängt davon ab, ob die perforierte Stelle des Magens oder Duodenums durch das Omentum abgedeckt wird. Allerdings kann in der Allgemeinuntersuchung möglicherweise auch bei lokalisierter Peritonitis eine Abwehrspannung festgestellt werden [9]. Aus der Peritonitis entwickelt sich schließlich eine Sepsis, die mit hohem Fieber, einer Tachykardie, Tachypnoe, einem Abfall des Blutdrucks und Bewusstseinstörungen einhergeht [5] [9]. Der Patient kann dann einen septischen Schock erleiden.

Bei Patienten mit bestehender Immunschwäche entwickeln sich die Symptome unter Umständen nicht wie oben beschrieben, was zu einer folgenschweren Verzögerung in der Diagnosestellung und einer wesentlichen Verschlechterung der Prognose für die Patienten resultieren kann.

Enzephalopathie
Tachykardie
  • Aus der Peritonitis entwickelt sich schließlich eine Sepsis, die mit hohem Fieber, einer Tachykardie, Tachypnoe, einem Abfall des Blutdrucks und Bewusstseinstörungen einhergeht. Der Patient kann dann einen septischen Schock erleiden.[symptoma.com]
  • Patienten Perikarditis peripheren Pneumonie positiv primären Proteinurie pulmonale Pyelonephritis Regel Reserpin Rheumatisches Fieber richtig 13 richtig Alle Aussagen Röntgenbild röntgenologisch Schmerzen Serum Stadium Störungen Symptomatik Symptome Tachykardie[books.google.de]
Hypotonie
  • Gleichzeitig zählt hohes Alter neben Hypotonie, Multimorbidität sowie Verzögerungen in der Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie über mehr als einen Tag zu den prognostisch ungünstigen Faktoren.[symptoma.com]
Fieber
  • Aus der Peritonitis entwickelt sich schließlich eine Sepsis, die mit hohem Fieber, einer Tachykardie, Tachypnoe, einem Abfall des Blutdrucks und Bewusstseinstörungen einhergeht. Der Patient kann dann einen septischen Schock erleiden.[symptoma.com]
  • […] dl Mitralstenose mmol/l Morbus Nachweis Nephritis nephrotischen Syndrom Nieren normal NUNT Ödeme Pankreatitis pathologisch Patienten Perikarditis peripheren Pneumonie positiv primären Proteinurie pulmonale Pyelonephritis Regel Reserpin Rheumatisches Fieber[books.google.de]
  • Späterwurde Misoprostol kurzzeitig wieder eingesetzt; erneuttrat unter dieser Behandlung Fieber auf. Die Autoren führen die erhöhte Körpertemperatur auf die stark erhöhte Bioverfügbarkeit von Misoprostol bei Leberinsuffizienz zurück.[infomed.ch]
  • Leberabszesse manifestieren sich mit Leukozytose, Fieber und Bauchschmerzen. Die klinische Anamnese ist wichtig für die Ermittlung Begleiterkrankungen.[symptomeundbehandlung.com]
Hohes Fieber
  • Aus der Peritonitis entwickelt sich schließlich eine Sepsis, die mit hohem Fieber, einer Tachykardie, Tachypnoe, einem Abfall des Blutdrucks und Bewusstseinstörungen einhergeht. Der Patient kann dann einen septischen Schock erleiden.[symptoma.com]
Heftiger Schmerz
Erbrechen
  • Befund bitte die zutreffende Blut Blutdruck Blutungen Bronchialcarcinom Carcinom chronischen myeloischen Leukämie chronischen Niereninsuffizienz chronischen Polyarthritis Colitis ulcerosa Cyanose Dehydratation Diabetes mellitus Dyspnoe ehesten einher Erbrechen[books.google.de]
  • Wenn Symptome einer Gastritis auftreten, gehören dazu Bauchschmerzen oder Unwohlsein und manchmal Übelkeit und Erbrechen.[msdmanuals.com]
  • Okklusionsileus Leitsymptome des mechanischen Ileus sind heftige, wehenartige Bauchschmerzen, Erbrechen, z.T. Koterbrechen, Stuhl- und Windverhaltung und Meteorismus.[linus-geisler.de]
  • Die Blutung kann zu Teerstuhl, blutigem Erbrechen oder kaffeesatzartigem Erbrechen führen. Eine akute Geschwürblutung kann schnell lebensbedrohliche Ausmaße annehmen und erfordert eine umgehende Notfallmagenspiegelung mit dem Ziel der Blutstillung.[de.wikipedia.org]
  • Bei persistierenden dyspeptischen Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen (zur Differentialdiagnose der Hämatemesis s.[hepatologie-gastroenterologie-schwangerschaft.de]
Bauchschmerz
  • Wenn Symptome einer Gastritis auftreten, gehören dazu Bauchschmerzen oder Unwohlsein und manchmal Übelkeit und Erbrechen.[msdmanuals.com]
  • Okklusionsileus Leitsymptome des mechanischen Ileus sind heftige, wehenartige Bauchschmerzen, Erbrechen, z.T. Koterbrechen, Stuhl- und Windverhaltung und Meteorismus.[linus-geisler.de]
  • Leberabszesse manifestieren sich mit Leukozytose, Fieber und Bauchschmerzen. Die klinische Anamnese ist wichtig für die Ermittlung Begleiterkrankungen.[symptomeundbehandlung.com]
  • Magen- und Duodenalgeschwüre verursachen stechende Bauchschmerzen im Epigastrium. Das Magengeschwür zeigt dabei häufig Dauerschmerz oder nach Nahrungsaufnahme verstärkten Schmerz.[de.wikipedia.org]
Akutes Abdomen
  • Das klinische Bild kann von Beschwerdefreiheit bis zum akuten Abdomen reichen. Der klinische Verdacht einer Magenperforation wird durch freie Luft in der Röntgenübersicht des Brustraumes (sichelförmig unter dem Zwerchfell) nachgewiesen.[de.wikipedia.org]
  • Abdomen 170 4.7.2 Aszites 174 4.7.3 Bauchwandhernien 175[medizinwelt.elsevier.de]
  • Akutes Abdomen Unter dem Begriff "akutes Abdomen" versteht man einen ganzen Symptomenkomplex, den viele Erkrankungen verursachen können.[allgemeinarzt-online.de]
  • MEDLINE Akutes Abdomen: Bildgebung heute Alle Leserbriefe zum Thema[aerzteblatt.de]
Epigastrischer Schmerz
  • Klinisch kommt es meist zu epigastrischen Schmerzen, jedoch können Ulzera auch asymptomatisch sein und erst durch Komplikationen wie Blutungen oder Perforation klinisch manifest werden.[amboss.miamed.de]
  • Schmerzen, díe oft als brennend oder bohrend empfunden werden.[flexikon.doccheck.com]
  • Akute Flanken- oder epigastrische Schmerzen Akute Flanken- oder epigastrische Schmerzen sind meistens Ausdruck einer retroperitonealen Pathologie, am häufigsten einer Nieren-/Ureterkolik, einer akuten Pankreatitis oder einer Ruptur eines Aneurysmas der[aerzteblatt.de]
  • Symptomatik Epigastrische Schmerzen sind wegweisend, beim Ulcus ventriculi verstärken sie sich im klassischen Fall nach Nahrungsaufnahme. Beim Ulcus duodeni erfahren die Patienten postprandial eine Besserung der Symptome.[mysurgery.de]
  • Unter dieser Therapie entwickelte die junge Frau starke epigastrische Schmerzen; die Endoskopie zeigte eine erosive Gastritis.[infomed.ch]

Diagnostik

In einem zügig, aber nicht weniger detailliert zu realisierenden Patientengespräch sind Informationen bezüglich eines bekannten peptischen Ulkus, eine Arzneimitteltherapie, die für eine solche Erkrankung prädisponiert, und sonstiger Risikofaktoren einzuholen. An die Anamnese schließt sich eine gründliche Allgemeinuntersuchung an. Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass zwar eine Abwehrspannung bestehen kann, wenn die Perforation gedeckt ist, aber Anzeichen für eine Peritonitis auch fehlen können [10].

Labordiagnostische Analysen von Blutproben liefern unspezifische Befunde, die auf ein entzündliches Geschehen hinweisen: Leukozytose, erhöhte Konzentration des C-reaktiven Proteins, beschleunigte Blutsenkung, und darüber hinaus eine metabolische Azidose bei erhöhtem Serumsspiegel der Amylase [10]. Es wird empfohlen, auch Proben für eine Blutkultur zu entnehmen, da selbst bei bloßem Verdacht auf ein PPU und eine bakterielle Peritonitis unverzüglich eine antibiotische Therapie einzuleiten ist, die die Resultate einer solchen Untersuchung verfälschen kann [11].

In Röntgenaufnahmen des Thorax und Abdomens, die in aufrechter Position aufgenommen wurden, ist bei einer Perforation des Gastrointestinaltrakts freies Gas unter dem Diaphragma zu erkennen. Bei begründetem Verdacht auf ein PPU und unauffälligen Röntgenbefunden sollte eine Computertomographie, im Idealfall unter Zuhilfenahme eines Kontrastmittels, realisiert werden, da sich mit Hilfe dieses Verfahrens auch kleinste Mengen freien Gases darstellen lassen. Der Austritt von Kontrastmittel aus dem Magen-Darm-Trakt bestätigt dessen Perforation. Bezüglich der Detektion eines PPU liegt die Sensitivität der Computerdemographie bei etwa 98%. Gleichzeitig erlaubt sie es, Differenzialdiagnosen wie eine akute Pankreatitis auszuschließen [4] [12] [13].

Pneumoperitoneum
  • Ein geringes Pneumoperitoneum ist auf einer konventionellen Röntgenaufnahme oft schwierig nachweisbar, sensitiver ist die CT ( 9 ).[aerzteblatt.de]

Therapie

  • Gleichzeitig zählt hohes Alter neben Hypotonie, Multimorbidität sowie Verzögerungen in der Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie über mehr als einen Tag zu den prognostisch ungünstigen Faktoren.[symptoma.com]
  • Die Therapie einer offenen Perforation ist operativ, als Übernähung im Rahmen einer Laparotomie. Bei großen Defekten kann eine Teilresektion des Magens erforderlich sein.[de.wikipedia.org]
  • Therapie MS belassen bis[berlin-chirurgie.com]
  • Therapie wird fortgesetzt 7-14 Tage. Die zweite Line-Therapie ist eine klassische Kvadroterapija mit dem Zusatz von Bismut subcitrate.[omedicine.info]

Prognose

  • Bei Patienten mit bestehender Immunschwäche entwickeln sich die Symptome unter Umständen nicht wie oben beschrieben, was zu einer folgenschweren Verzögerung in der Diagnosestellung und einer wesentlichen Verschlechterung der Prognose für die Patienten[symptoma.com]
  • Prognose : Die chirurgische Intervention hat eine Heilungsrate von 90 %.[symptomeundbehandlung.com]
  • Verlauf und Prognose: Ist die Ursache für ein Ulcus ventriculi eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori, führt die Eradikation (Eliminierung des Keims) zur Heilung der Krankheit. Die Rezidivrate liegt dann zwischen 0 und 5 %.[gesundheits-lexikon.com]
  • Diagnose Merke: Die möglichst frühzeitige Diagnose des mechanischen Ileus ist unerlässlich, da sich mit jeder Stunde die Prognose verschlechtert. nach oben 8.3.5.2 Paralytischer Ileus Hauptursache des paralytischen Ileus ist die diffuse Peritonitis durch[linus-geisler.de]

Epidemiologie

  • Nach Lokalisation sind Ulcus ventriculi (Magen) und Ulcus duodeni (Zwölffingerdarm) zu unterscheiden. 2 Epidemiologie Etwa 10 % der Bevölkerung erkranken im Laufe ihres Lebens an der gastroduodenalen Ulkuskrankheit.[flexikon.doccheck.com]
  • Epidemiologie Etwa 10% der Bevölkerung haben einmal im Leben ein peptisches Ulkus. Die Neuerkrankungen und auch die Komplikationen haben in den letzten Jahren abgenommen.[medicoconsult.de]
Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

  • Entstehung (Pathophysiologie) Ein Ulkus entsteht, wenn aggressive Faktoren gegenüber den defensiven Faktoren der Schleimhaut Überhand gewinnen. Auf welche Weise sich ein Ulkus bildet, ist im einzelnen noch nicht restlos geklärt.[medicoconsult.de]
  • Die Pathophysiologie der schwangerschaftsbedingten Obstipation ist multifaktoriell.[hepatologie-gastroenterologie-schwangerschaft.de]

Quellen

Artikel

  1. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010; 27: 161-169.
  2. Lau JY, Sung J, Hill C, et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors, and mortality. Digestion. 2011; 84: 102-113.
  3. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforated peptic ulcer: how to improve outcome? Scand J Gastroenterol. 2009; 44: 15-22.
  4. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011; 15: 1329-1335.
  5. Gisbert JP, Legido J, García-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Liver Dis. 2004; 36: 116-120.
  6. Hill AG. Management of perforated duodenal ulcer. Surgical treatment: evidence- based and problem -oriented. Holzheme RG, Mannick JA. eds. W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Munich;2001
  7. Bucher P, Oulhaci W, Morel P, et al. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcer in patients not eligible for surgical repair. Swiss Med Wkly. 2007;137: 337-340.
  8. Boey J, Choi SK, Poon A, Alagaratnam TT. Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective validation of predictive factors. Ann Surg. 2001; 205: 22-26.
  9. Soreide J, Thorsen K, Harrison EM, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015 Sep; 386(10000):1288-1298
  10. Fakhry S, Watts D, Daley B, et al. The EAST Multi-Institutional HVI Research Group: Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforating blunt small bowel injury (SBI): findings from a large multi-institutional study. J Trauma. 2001; 51: 1232.
  11. Gu WJ, Wang F, Bakker J, et al. The effect of goal-directed therapy on mortality in patients with sepsis - earlier is better: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2014;18(5):570.
  12. Furukawa A, Sakoda M, Yamasaki M, et al. Gastrointestinal tract perforation: CT diagnosis of presence, site, and cause. Abdom Imaging. 2005;30(5):524–34.
  13. Ghekiere O, Lesnik A, Hoa D, et al. Value of computed tomography in the diagnosis of the cause of nontraumatic gastrointestinal tract perforation. J Comput Assist Tomogr. 2007;31(2):169–76.
  14. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, et al. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery. 2014;9:45

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Zuletzt aktualisiert: 2019-07-11 19:35