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Polyarteriitis nodosa

PAN

Polyarteriitis nodosa (PAN) ist eine Vaskulitis der mittelgroßen Arterien. Sie kann viele Organe betreffen und in einigen Fällen lebensbedrohlich sein.


Symptome

Polyarteriitis nodosa kann verschiedene Organsysteme betreffen und innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten fortschreiten [13]. Die Symptome hängen von den betroffenen Organen ab:

Schlaganfall
  • Der Patient litt seit dem Alter von 3 Jahren an wiederkehrenden Fieberschüben, die Schlaganfälle auslösten und schwere Behinderungen hinterließen.[aerzteblatt.de]
  • Auch eine Beteiligung des Zentralnervensystem, die sich in Sehstörungen, Schlaganfällen oder Anfällen äußert, kann vorkommen. Sie ist jedoch meist sekundär durch den bestehenden Bluthochdruck verursacht.[de.wikipedia.org]
  • Schlaganfall, Krampfanfälle und fokale Defizite können auch vorkommen. Etwa 60% der Patienten leiden an peripherer Neuropathie. Mononeuritis multiplex, distale Polyneuropathie, und kutane Neuropathie werden auch berichtet.[symptoma.com]
  • Sind Blutgefäße des Gehirns betroffen, kann ein Schlaganfall die Folge sein.[netdoktor.at]
Kopfschmerz
  • Die Folge sind starke Kopfschmerzen, die leider ohne Schmerzmittel den ganzen Tag anhalten und häufig selbst mit Schmerzmittel nicht in den Griff zu bekommen sind.[vaskulitis.org]
  • Zeichen einer Durchblutungsstörung des Gehirns sind (auch kurzzeitige, vorübergehende) Lähmungen, Sprachstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Erbrechen, Krampfanfälle (Epilepsie) oder Psychosen.[netdoktor.at]
  • Schmerzen im Hoden- oder Eierstockbereich, Schmerzen im Brustkorb, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, Psychosen und Depressionen können auftreten.[symptoma.com]
Krampfanfall
  • Schlaganfall, Krampfanfälle und fokale Defizite können auch vorkommen. Etwa 60% der Patienten leiden an peripherer Neuropathie. Mononeuritis multiplex, distale Polyneuropathie, und kutane Neuropathie werden auch berichtet.[symptoma.com]
  • Zeichen einer Durchblutungsstörung des Gehirns sind (auch kurzzeitige, vorübergehende) Lähmungen, Sprachstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Erbrechen, Krampfanfälle (Epilepsie) oder Psychosen.[netdoktor.at]
Periphere Neuropathie
  • Etwa 60% der Patienten leiden an peripherer Neuropathie. Mononeuritis multiplex, distale Polyneuropathie, und kutane Neuropathie werden auch berichtet.[symptoma.com]
  • Sie hatte sich in einer peripheren Neuropathie mit symptomatischen oder subklinischen Hirninfarkten manifestiert. Levy-Lahad fand zwei Mutationen, die aber nicht mit der bei den georgischen Juden identisch war.[aerzteblatt.de]
Hypertonie
  • Die georgischen Patienten litten seit früher Kindheit an Ischämien in den Fingern und Zehen (teilweise mit Amputationen), einige hatten eine gastrointestinale Beteiligung, bei anderen war es zu einer renalen Hypertonie gekommen.[aerzteblatt.de]
  • Ein weiteres Indiz für eine Schädigung der Nierengefäße ist eine Hypertonie. Anmerkung: Eine Glomerulonephritis gehört laut aktueller Definition (2012) nicht zum Befallsmuster der Polyarteriitis nodosa.[flexikon.doccheck.com]
  • Lähmungssyndrome G90-G99 Sonstige Krankheiten des Nervensystems Kapitel XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00-O99) Dieses Kapitel gliedert sich in folgende Gruppen: O00-O08 Schwangerschaft mit abortivem Ausgang O10-O16 Ödeme, Proteinurie und Hypertonie[dimdi.de]
Gefäßerkrankung
  • Bei der Panarteriitis nodosa handelt es sich um eine entzündliche Gefäßerkrankung (Vaskulitis) vor allem der kleinen und mittelgroßen Arterien.[lifeline.de]
  • Bei der Panarteriitis nodosa handelt es sich um eine entzündliche Gefäßerkrankung ( Vaskulitis ) vor allem der kleinen und mittelgroßen Arterien.[lifeline.de]
Gewichtsverlust
  • Eine Vielzahl von Organen trägt zu den klinischen Symptomen bei: Reduzierter Allgemeinzustand, rapider Gewichtsverlust, Parese peripherer Nerven (in 50-70% der Fälle, primär als Polyneuritis), Erkrankung der Nieren (etwa 60%; z.T. schwer und dialysepflichtig[orpha.net]
  • Eine Vielzahl von Organen trдgt zu den klinischen Symptomen bei: Reduzierter Allgemeinzustand, rapider Gewichtsverlust, Parese peripherer Nerven (in 50-70% der Fдlle, primдr als Polyneuritis), Erkrankung der Nieren (etwa 60%; z.T. schwer und dialysepflichtig[orpha.net]
  • […] nodosa (PAN) kann gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind (gemäß den ACR-Kriterien): Schwäche und Muskelschmerzen Schmerzen oder Druckempfindlichkeit der Hoden (keine andere Ursache nachweisbar) Livedo reticularis Gewichtsverlust[miomedi.de]
Fieber
  • Fieber, Müdigkeit). Die Diagnose wird mittels Biopsie oder arterieller Angiographie gestellt. Eine Behandlung mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva ist wirksam. Eine Polyarteritis nodosa (PAN) ist eine seltene Krankheit (ca. 2–33 Fälle/Mio.).[msdmanuals.com]
  • Unterschiedliche klinische Verläufe, häufig aber Krankheitsbild mit Fieber,... Weiterlesen Als „Parameter“ bezeichnet man grundsätzlich bestimmte Messwerte. Solche Messwerte können im medizinischen Bereich vor allem Laborwerte darstellten...[rheuma-liga-bw.de]
  • Einige der häufigsten unspezifische Symptome sind Fieber, Muskelschmerzen, Müdigkeit und Appetitlosigkeit. Hautwunden, Geschwüre und Knötchen werden beobachtet, wenn die Haut betroffen ist.[symptoma.com]
  • Manche Patienten klagen über Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit begleitet von Kopf-, Gelenk- und Muskelschmerzen. Es treten häufig verschiedene Arten von Hautausschlägen auf. Viele klagen über Bauchschmerzen.[deximed.de]
Unwohlsein
  • Die Symptome hängen von den betroffenen Organen ab: Systemisch und Bewegungsapparat: Muskuloskelettale und systemische Symptome umfassen Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Arthralgie, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.[symptoma.com]
Bauchschmerz
  • Gastrointerstinaltrakt: Die meisten Symptome sind unspezifisch wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. In schweren Fällen kann es zu Pankreasinfarkt, Cholezystitis und Darmperforation kommen.[symptoma.com]
  • Viele klagen über Bauchschmerzen. Weitere Symptome sind Sehstörungen oder Augenschmerzen, Atemnot, Brustschmerzen und Blut im Urin zählen. Bei einigen Patienten ist nur die Haut betroffen.[deximed.de]
  • Verdauungstrakt: kolikartige Bauchschmerzen, Darminfarkte, Blutungen Nieren: Mikroaneurysmen der Nierengefäße können zu einem sekundären Bluthochdruck führen. Eine Glomerulonephritis ist untypisch für die PAN und weist auf eine MPA hin.[de.wikipedia.org]
  • Etwa die Hälfte der Patienten leidet unter Bauchschmerzen als Folge einer Beteiligung des Magen-Darm-Trakts. Im Extremfall kann der komplette Verschluss eines Blutgefäßes im Darm zu einem Darminfarkt führen.[netdoktor.at]
Blut im Stuhl
  • Wenn die Krankheit den Magen-Darmtrakt betrifft, sind Bauchschmerzen und Blut im Stuhl häufige Symptome. Kurzatmigkeit und Schmerzen in der Brust ist üblich, wenn eine Entzündung des Herzen besteht.[symptoma.com]
Myalgie
  • Fast immer bestehen Gelenkschmerzen, und die Hälfte der Patienten hat Myalgien. Über kardiale (1/3 der Fälle) und zerebrale (Kephalgie) Probleme wird ebenfalls berichtet. Seltener sind Symptome an den Augen und den Genitalien (Orchitis).[orpha.net]
  • Fast immer bestehen Gelenkschmerzen, und die Hдlfte der Patienten hat Myalgien. ber kardiale (1/3 der Fдlle) und zerebrale (Kephalgie) Probleme wird ebenfalls berichtet. Seltener sind Symptome an den Augen und den Genitalien (Orchitis).[orpha.net]
  • Die Symptome hängen von den betroffenen Organen ab: Systemisch und Bewegungsapparat: Muskuloskelettale und systemische Symptome umfassen Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Arthralgie, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.[symptoma.com]
Arthralgie
  • Die Symptome hängen von den betroffenen Organen ab: Systemisch und Bewegungsapparat: Muskuloskelettale und systemische Symptome umfassen Fieber, Unwohlsein, Myalgie, Arthralgie, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.[symptoma.com]
Hämaturie
  • Dadurch kommt es zur Proteinurie und Hämaturie. Die Retentionswerte sind erhöht, bei ausgeprägten Verläufen kann es zum Nierenversagen kommen. Ein weiteres Indiz für eine Schädigung der Nierengefäße ist eine Hypertonie.[flexikon.doccheck.com]

Diagnostik

Polyarteriitis nodosa ist eine seltene Krankheit mit vielen klinischen Manifestationen, die die Diagnose erschweren. Viele Krankheiten, die die vaskuläre Integrität beeinflussen oder zu Gefäßverschluss führen, können Polyarteriitis nodosa-ähnliche Symptome verursachen. Bestimmte Medikamente können auch zu ähnlichen Manifestationen führen. Somit ist es wichtig, die verschiedenen Ursachen zu unterscheiden.

Unter den bildgebenden Verfahren zur Diagnose ist die Angiographie meist hilfreich. Diese ist auch für Aneurysmen und Stenosen indiziert. CT und MRT sind andere bildgebende Verfahren, die verwendet werden, um die vielfältigen Erscheinungsformen von Polyarteriitis nodosa zu untersuchen und können bei unspezifischen Symptomen eingesetzt werden. MRT wird auch bei ZNS-Beteiligung, wo intrakraniellen Blutungen vermutet werden, eingestzt. Elektromyographie erleichtert den Nachweis einer peripheren Neuropathie, einer der häufigsten Komplikationen von Polyarteriitis nodosa.

Wenn das betroffene Gewebe zugänglich ist, wird eine Biopsie empfohlen. Dazu gehören Haut, Skelettmuskel und Hoden. Biopsie von Muskeln und Gefäßen ermöglicht die Identifizierung von Entzündungen. Die Histologie des betroffenen Gewebes wird das Vorhandensein von zellulärer Infiltration in der Wand des Gefäßes zeigen. In Nervenzellen sind axonale Degeneration mit Verlust von Bindegewebe zu sehen. Laborergebnisse umfassen erhöhte BSG, Hepatitis-B-Oberflächenantigen, Leukozytose, Proteinurie, erhöhte Werte der Leberenzyme und Hypergammaglobulinämie. Für eine endgültige Diagnose der Erkrankung sollte mindestens einer der folgenden Befunde zutreffen [14] :

  1. Histologischer Nachweis der Vaskulitis
  2. Positive Serologie von Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper (ANCA)
  3. Angiographie oder Biopsie positiv
  4. Erythrozytensedimentationsrate erhöht 

Therapie

Die Hauptkomponente der Behandlung sind Kortikosteroide. Cyclophosphamid ist ebenfalls indiziert. Die vorgeschlagene Hochdosis von oralem Prednison liegt bei 1 mg/kg/Tag. Sobald die Symptome sich verbessern kann die Dosis schrittweise über einen längeren Zeitraum gesenkt werden. Supplementation von Calcium und Vitamin D ist wichtig, um das Risiko für Osteoporose zu senken.

Für diejenigen, mit HBV-induzierter Polyarteriitis nodosa, werden Kortikosteroide, Virostatika und Plasmapherese empfohlen. Zusammen mit antiviralen Medikamenten, wird der Plasmaaustausch 3 mal pro Woche für 3 Wochen durchgeführt. Der gleichen Behandlungsmethode wird bei Polyarteriitis nodosa mit HCV-Infektion gefolgt. Für Hautbeteiligung werden nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Colchicin und Dapsone verwendet. In schweren Fällen von Hautbeteiligung, werden Steroide und Cyclophosphamid zusätzlich empfohlen. Denjenigen mit Polyarteriitis nodosa durch Streptokokkeninfektion wird Penicillin empfohlen.

Prognose

Die Prognose der Polyarteriitis nodosa ist abhängig von Schäden an den Organen. Die Sterblichkeit erhöht sich mit Faktoren wie Niereninsuffizienz, Proteinurie, gastrointestinale Komplikationen, Kardiomyopathie und Beteiligung des zentralen Nervensystems [11]. Eine prospektive Studie an 342 Patienten zeigte, dass wenn keiner der genannten Faktoren vorhanden ist, die Mortalitätsrate 11,9% in fünf Jahren beträgt. Wenn unbehandelt, ist die Überlebensrate nach 5 Jahren 13%. Bei Behandlung mit Kortikosteroiden kann die Überlebensrate auf bis zu 50-60% steigen. Im allgemeinen sind Rezidive selten. Die schlechteste Prognose ist im Fall der Beteiligung des zentralen Nervensystems zu sehen [12]. Diejenigen, die gastrointestinale Symptome haben, neigen dazu, ebenfalls eine schlechte Prognose zu haben. Wenn es keine Systembeteiligung gibt, ist das Ergebnis besser. Eine dauerhafte Morbidität ist ungewöhnlich. Der Tod tritt bei unbehandelten und schweren Fällen als Folge von Komplikationen von Immunsuppression, Myokardinfarkt und Schlaganfall auf.

Ätiologie

Die eigentliche Ursache der Polyarteriitis nodosa ist immer noch unklar. Es gibt einige Fälle, in denen Infektionen, insbesondere virale Erkrankungen, an der Entwicklung dieses Zustandes beteiligt sind. Es existiert eine starke Beziehung zwischen der Hepatitis B-Infektion und der Entwicklung von Polyarteriitis nodosa. Vaskulitis kann in jedem Stadium auftreten, aber ist in der Regel innerhalb von 6 Monaten nach einer HBV-Infektion zu sehen, unabhängig von ihrem Verlauf [4]. Polyarteriitis nodosa verbunden mit Hepatitis-Infektion wird durch Immunkomplexe induziert. Durch die gesteigerte Verwendung von Hepatitis-Impfstoffen, nahm das Auftreten von HBV-induzierter Polyarteriitis nodosa deutlich ab.

Obwohl es kein sehr wichtiger ätiologischer Faktor ist, kann Hepatitis C auch in einigen Fällen in Beziehung zu Polyarteriitis nodosa stehen. Andere viralen Infektionen, einschließlich HIV, Herpes zoster und Herpes-Virus-68 sind möglicherweise an der Entwicklung dieser Vaskulitis beteiligt. Polyarteriitis nodosa wird auch mit einigen Malignomen, rheumatischen Erkrankungen und hämatologischen Erkrankungen in Verbindung gebracht. Es besteht ein erhöhtes Risiko von Polyarteriitis nodosa bei rheumatoider Arthritis. Streptokokkeninfektionen der Gruppe A sind dafür bekannt, ein Aufflammen der Erkrankung, insbesondere bei Kindern zu verursachen. Viele andere infektiöse Organismen verursachen ähnliche Krankheiten, besonders Klebsiella, Pseudomonas und Yersinia [5]. Exposition gegen Isotretinoin ist mit dem Auftreten von Vaskulitis verbunden [6]. Polyarteriitis nodosa hat auch eine erhöhte Frequenz bei Colitis ulcerosa, wahrscheinlich aufgrund der Einwirkung von Immunkomplexen oder veränderter Permeabilität des Darms. Eine Studie berichtet erhöhte Inzidenz von dieser Form der Vaskulitis bei familiärem Mittelmeerfieber [7].

Epidemiologie

Die Inzidenz dieser Erkrankung variiert in den verschiedenen Ländern. In Schweden ist sie relativ selten, mit etwa 1,6:1 Million. In England ist die geschätzte Inzidenz 4,6:1 Million, während in den USA 3-4.5:1 Million auftreten. Unter den Erwachsenen wurde eine Inzidenz von etwa 30,7:1 Million in Paris berichtet [8]. Polyarteriitis nodosa tritt in allen Altersgruppen, vom Kind bis zum Erwachsenen, auf. Die Inzidenz der Polyarteriitis nodosa ist höher Kindern unter 10 Jahren, während bei den Erwachsenen die am häufigsten betroffene Altersgruppe 40 bis 65 Jahre ist [9]. Alle ethnischen Gruppen sind von dieser Krankheit betroffen, sie ist aber häufiger in Regionen, in denen Hepatitis B endemisch ist. Studien berichten, dass Polyarteriitis nodosa häufiger bei Männern im Vergleich zu Frauen festgestellt wird.

Geschlechtsverteilung
Altersverteilung

Pathophysiologie

Für Polyarteriitis nodosa charakteristische vaskuläre Läsionen werden häufig in den Verzweigungen der Arterien gefunden. Die Entzündung betrifft die gesamte Gefäßwand. Es kommt zu Infiltration durch Leukozyten, Proliferation der Intima, Nekrosen der Gefäßwand und Verschluss der betroffenen Arterien. Aneurysmen können auftreten und zu Blutungen führen. Mit dem Fortschreiten der Läsionen können Ischämie oder Infarkt [10] auftreten.

Prävention

Eine definitive Methode um Polyarteriitis nodosa zu verhindern, ist noch nicht bekannt. Eine rechtzeitige Behandlung und engmaschige Überwachung sind die besten Möglichkeiten, um Komplikationen zu vermeiden.

Zusammenfassung

Polyarteriitis nodosa (PAN) ist eine Vaskulitis der mittelgroßen Arterien. Die Entzündung der Blutgefäße kann die Haut und viele andere Organe, einschließlich Niere, Darm und Nervensystem [1] beeinflussen. Diese Erkrankung, die zuerst von Kussumaul und Maier beschrieben wurde, kann sich in jeder Altersgruppe entwickeln. Ein Zusammenhang mit Infektionen wie Hepatitis B und Streptokokkeninfektionen [2] wurde festgestellt. Die Krankheit kann in manchen Fällen lebensbedrohlich sein und Immunsuppression erforderlich machen. Fälle, in denen die Entzündung auf die Haut beschränkt ist, sind mild und benötigen meist nur minimale Therapie. Polyarteriitis nodosa wird auch als klassische PAN (cPAN) bezeichnet, um sie von der mikroskopischen Polyangiitis zu unterscheiden [3]. PAN ist eine progressive Erkrankung und kann subakut, akut oder chronisch sein.

Patientenhinweise

Polyarteriitis nodosa (PAN) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine Entzündung der kleinen und mittleren Arterien gekennzeichnet ist. Die Entzündung der Blutgefäße kann verschiedene Organe einschließlich Darm, Herz, Nieren und Nerven beeinflussen und in bestimmten Fällen lebensbedrohlich sein. Die Erkrankung kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Männern als bei Frauen. Die eigentliche Ursache der Polyarteriitis nodosa ist noch nicht bekannt. Sie kann als ein Teil von vielen viralen und bakteriellen Infektionen, bösartigen Erkrankungen und einigen anderen Erkrankungen auftreten. Sie wird häufiger bei Menschen mit Hepatitis B-Infektion gesehen.

Da viele Organe betroffen sein können, kann eine Vielzahl von Symptomen auftreten. Einige der häufigsten unspezifische Symptome sind Fieber, Muskelschmerzen, Müdigkeit und Appetitlosigkeit. Hautwunden, Geschwüre und Knötchen werden beobachtet, wenn die Haut betroffen ist. Wenn die Krankheit den Magen-Darmtrakt betrifft, sind Bauchschmerzen und Blut im Stuhl häufige Symptome. Kurzatmigkeit und Schmerzen in der Brust ist üblich, wenn eine Entzündung des Herzen besteht. Entzündung der Arterien in den Nieren kann zu hohem Blutdruck führen. Wenn die Nerven betroffen sind, kann es zu Schlaganfall und Krampfanfällen kommen.

Eine vollständige medizinische Geschichte hilft bei der Überprüfung auf das Vorhandensein von Symptomen von Polyarteriitis nodosa. Die körperliche Untersuchung ist nötig, um die von der Krankheit betroffen Organen zu identifizieren, und auch um die Möglichkeit anderer Krankheiten auszuschließen. Blutproben werden verwendet, um das betroffene Organ oder Entzündungsstelle zu identifizieren. Bildgebende Verfahren wie CT und MRT sind nützlich bei der Identifizierung der Region der Gefäßschädigung. Eine definitive Diagnose kann mit Angiographie und Biopsie der betroffenen Gewebe durchgeführt werden.

Der Grundstein für die Behandlung von Polyarteriitis nodosa sind Kortikosteroide und Medikamente, die das Immunsystem unterdrücken. Sobald die Symptome sich verbessern, kann die Dosierung von Kortikosteroiden schrittweise reduziert und dann vollständig gestoppt werden. Die Behandlungsdauer und die Dosierung variiert mit der Schwere der Erkrankung.

Quellen

Artikel

  1. Pettigrew HD, Teuber SS, Gershwin ME. Polyarteritis nodosa. Compr Ther. 2007; 33(3): 144-9.
  2. Duffy J, Lidsky MD, Sharp JT, et al. Polyarthritis, polyarteritis and hepatitis B. Medicine. 1976; 55: 19-37.
  3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus. Arthritis Rheum. 1994; 37(2): 187-92.
  4. Trepo C, Guillevin L. Polyarteritis nodosa and extrahepatic manifestations of HBV infection: the case against autoimmune intervention in pathogenesis. J Autoimmun. 2001; 16(3): 269-74.
  5. Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infect Dis. 1995; 20(4): 1010-36.
  6. Chochrad D, Langhendries JP, Stolear JC, Godin J. Isotretinoin-induced vasculitis imitating polyarteritis nodosa, with perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody in titres correlated with clinical symptoms. Revue Du Rhumatisme. 1997; 64: 129-31. 
  7. Ozen S, Saatci U, Balkanci F, Besbas N, Bakkaloglu A, Tacal T. Familial Mediterranean fever and polyarterits nodosa. Scandinavian J Rheu. 1992; 21: 312-13. 
  8. Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum. 2004; 51(1): 92-9.
  9. Ozen S. Juvenile polyarteritis: is it a different disease? J Rheumatol. 2004 ;31(4): 831-2.
  10. Colmegna I, Maldonado-Cocco JA. Polyarteritis nodosa revisited. Curr Rheumatol Rep. 2005; 7(4): 288-96. 
  11. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996; 75(1): 17-28.
  12. Hughes LB, Bridges SL Jr. Polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis: etiologic and diagnostic considerations. Curr Rheumatol Rep. 2002; 4(1): 75-82.
  13. Stone JH. Polyarteritis nodosa. JAMA. Oct 2 2002;288(13):1632-9.
  14. Kallenberg CG. The last classification of vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2008; 35(1-2): 5-10.

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Zuletzt aktualisiert: 2018-06-21 14:20